У Беларусі цяжкіх «кавідных» хворых пачалі лячыць плазмай тых, хто паправіўся. З першых дзевяці пацыентаў пайшлі на папраўку шэсць. Гучыць аптымістычна, але медыкі папярэджваюць: донарская плазма – гэта не панацэя, а эксперыментальная тэрапія ў самых цяжкіх выпадках.
Мы вывучылі рэкамендацыі па выкарыстанні імуннай плазмы ад амерыканскіх экспертаў з FDA (Упраўленне па санітарным наглядзе за якасцю харчовых прадуктаў і медыкаментаў) і атрымалі каментары галоўнага пазаштатнага спецыяліста Міністэрства аховы здароўя па трансфузіялогіі, дырэктара РНПЦ трансфузіялогіі і медыцынскіх біятэхналогій Фёдара Карпенкі.
Лячэнне плазмай сапраўды дапамагае?
Сцісла: Так. Але не ва ўсіх выпадках. На сёння дадзеных занадта мала. Пакуль эфектыўнасць лячэння цяжкахворых з COVID-19 плазмай тых, хто паправіўся, у РБ ацэньваецца ў 66%. Але клінічна пацверджаных выпрабаванняў гэты спосаб яшчэ не прайшоў.
Падрабязна: У сакавіку 2020 года з'явілася даследаванне кітайскіх медыкаў пра выкарыстанне донарскай плазмы. У ім паведамлялася пра вынікі лячэння 5 пацыентаў з цяжкай інфекцыяй COVID-19. Пацыенты – мужчыны ва ўзросце 36-73 гадоў – былі падключаныя да апарата ШВЛ. Ім увялі плазму ад тых, хто паправіўся, з высокім утрыманнем антыцелаў да віруса SARS-CoV-2. На працягу наступных 12 дзён вірусныя тытры ўпалі да нуля. Усе пацыенты паправіліся.
Донарская плазма была рэкамендаваная як эксперыментальны спосаб лячэння COVID-19. Яго выпрабавалі на пацыентах з Расіі, Вялікабрытаніі, Германіі, Італіі і ЗША. У выніку такога лячэння каля 60% цяжкахворых пацыентаў пайшлі на папраўку.
У красавіку 2020 года беларускія ўрачы з РНПЦ трансфузіялогіі і медтэхналогіі звязаліся з перахварэўшымі на каранавірусную інфекцыю беларусамі і прапанавалі ім стаць донарамі плазмы. Па словах дырэктара РНПЦ Фёдара Карпенкі, адмоў не было. Ад кожнага донара было атрымана каля 600 мл плазмы з антыцеламі. Дарэчы, для лячэння аднаго цяжкага «кавіднага» пацыента патрабуецца 2-3 такія дозы.
Што такое плазма?
Сцісла: Плазма – гэта вадкая частка крыві.
Падрабязна: У літры крыві ўтрымліваецца ад 520 да 610 мл плазмы, у літры плазмы – амаль 900-950 г вады. Астатняе прыпадае на пажыўныя рэчывы: бялкі, тлушчы, вугляводы, глюкозу, вітаміны, гармоны і солі. Таксама ў плазме ўтрымліваюцца імунаглабуліны М і G. Гэтыя рэчывы адыгрываюць важную ролю ў фарміраванні імунітэту.
Як атрымліваюць донарскую плазму?
Сцісла: Донар праходзіць поўнае абследаванне. Падчас працэдуры, якая доўжыцца каля паўгадзіны, ён здае 400-600 мл плазмы.
Падрабязна: Працэдура называецца аферэз. Донара падключаюць да апарата. На працягу 30-40 хвілін у яго бяруць кроў з вены. Кроў трапляе ў цэнтрыфугу, у якой раскручваецца з вялікай хуткасцю. Пад уздзеяннем цэнтрабежнай сілы часткі з рознай вагой аддзяляюцца адна ад адной і апускаюцца адна на адну слаямі. Клетачныя кампаненты (эрытрацыты, трамбацыты, лейкацыты) вяртаюць назад у кроваток донара. Плазму са спецыфічнымі антыцеламі хутка астуджаюць да тэмпературы -30 градусаў, каб захаваць ад раскладання змешчаныя ў ёй рэчывы. Пры такой тэмпературы яна можа захоўвацца да 3-х гадоў.
Як правіла, донары лёгка пераносяць аферэз, пры ўмове, што падрыхтаваліся да працэдуры: добра выспаліся напярэдадні, не ператамляліся, прыйшлі на данацыю не нашча. Сама працэдура не выклікае якіх-небудзь непрыемных адчуванняў. Урачы-трансфузіёлагі назіраюць за станам донараў падчас здачы плазмы і пасля завяршэння аферэзу.
На працягу 3-5 дзён плазма ў арганізме донара цалкам аднаўляецца. Даследаванні пацвярджаюць, што аддзеленыя, а пасля вернутыя ў крывяноснае рэчышча клеткавыя элементы захоўваюць сваю біялагічную паўнавартаснасць і не адрозніваюцца ад іншых клетак.
Як адбываецца лячэнне плазмай?
Сцісла: Аўтарытэтных даследаванняў на гэтую тэму дасюль няма. Мяркуецца, што донарскія імунаглабуліны (антыцелы) могуць уступаць у барацьбу з інфекцыяй (антыгенамі ўзбуджальніка), ствараючы ў пацыента пасіўны імунітэт. «Пасіўны» – значыць часовы. Але ў большасці выпадкаў некалькіх дозаў імуннай плазмы дастаткова, каб знізіць выяўленасць запаленчай рэакцыі ў лёгкіх, што дае шанц пацыенту сысці са штучнай вентыляцыі лёгкіх на самастойнае дыханне. Сфармаваны пасіўны імунітэт можа захоўвацца ад некалькіх тыдняў да месяцаў.
Падрабязна: Рашэнне лячыць пацыента донарскай плазмай прымае кансіліум урачоў-спецыялістаў з удзелам анестэзіёлага-рэаніматолага, трансфузіёлага і інфекцыяніста. Таксама неабходна атрымаць пісьмовую згоду пацыента або яго законных прадстаўнікоў. Плазма павінна быць той жа групы крыві, як у пацыента (у экстраных выпадках магчымае пераліванне плазмы ўніверсальнага донара). Уводзіцца з разліку 3-7 мл на 1 кг масы цела пацыента, але не больш за 600 мл за адно ўвядзенне не больш чым 1 раз на суткі.
Існуюць і супрацьпаказанні для пералівання донарскай плазмы. Абсалютныя – шок, цяжкія тромбаэмбалічныя ўскладненні, адмова пацыента (сваяка, апекуна) ад пералівання крыві. І адносныя – індывідуальныя рэакцыі на донарскую кроў, непераноснасць бялкоў плазмы, наяўнасць спадарожных аўтаімунных захворванняў.
Гэта новы метад або так ужо лячылі раней?
Сцісла: Ідэя не новая. Спосабу больш за 100 гадоў.
Падрабязна: Са старажытнасці кроў лічылася сродкам, здольным вылечваць. Бацька медыцыны грэк Гіпакрат раіў прымаць кроў здаровых людзей для лячэння псіхічна хворых. Старыя рымскія патрыцыі ў надзеі вярнуць маладосць і сілу пілі віно з крывёй паміраючых гладыятараў. Цар Канстанцін лічыў лячэбныя «крывяныя» ванны лепшым сродкам ад сваёй хваробы – праказы.
Да сярэдзіны 17 стагоддзя гэта былі адзіна даступныя спосабы лячэння крывёю, бо да гэтага часу не існавала ні інструментарыя, ні навуковых ведаў пра тое, як кроў цыркулюе ў чалавечым арганізме.
У 17-ым стагоддзі еўрапейскія медыкі навучыліся здабываць кроў з венаў донараў гусінымі пёрамі і пералівалі яе хворым праз сярэбраныя трубкі. У ролі донараў выкарыстоўвалі маладых жывёлаў – ягнятаў, цялятаў і шчанюкоў. Эксперыменты па змешванні крыві жывёлаў і людзей працягваліся нядоўга. Кароль Францыі, а ўслед за ім і Папа Рымскі строга забаранілі падобныя маніпуляцыі.
Пераліванне крыві ад чалавека да чалавека зрабіў праз 150 гадоў англійскі ўрач-акушэр Джэймс Бландэл. З яго дапамогай парадзіха, якая памірала ад крывацёку, атрымала выратавальную порцыю крыві ўласнага мужа.
На пачатку 20 стагоддзя, калі былі адкрытыя чатыры групы крыві і вывучаная іх сумяшчальнасць, пераліванне крыві зрабілася масавай працэдурай. У часы эпідэміі іспанскага грыпу і дзвюх сусветных войнаў трансфузіі выратавалі жыцці мільёнаў людзей. Імунныя сывараткі выкарыстоўвалі пры лячэнні інфекцый (слупняку і дыфтэрыі) і атручваннях.
З 2000-х гадоў сываратку з крыві перахварэлых людзей выкарыстоўвалі для лячэння пацыентаў з атыповай пнеўманіяй (эфектыўнасць 100%) і грыпам А (эфектыўнасць 21-35%).
У чым праблема?
Сцісла: Патэнцыяльныя рызыкі для пацыента да гэтага часу не вывучаныя. Прыблізна ў 30-40% выпадках гэты метад не працуе. Пасіўны імунітэт не абараняе ад паўторнага заражэння вірусам SARS-CoV-2.
Падрабязна: Высветлілася, што не ва ўсіх донараў, якія заразіліся каранавірусам, сфармаваліся антыцелы. Спецыялісты РНПЦ трансфузіялогіі адзначаюць, што толькі палова донарскай плазмы апынулася прыдатнай для лячэння хворых з COVID-19.
Антыцелы, якія вядуць барацьбу з вірусам, з'яўляюцца праз тыдзень пасля пачатку хваробы і з часам робяцца толькі «мацнейшымі». Калі захворванне праходзіць лёгка, дык і антыцелы будуць выпрацоўвацца ў недастатковай колькасці. Па дадзеных амерыканскіх вучоных, «больш эфектыўныя» донары, якія перанеслі COVID-19 у сярэдняй або нават цяжкай форме.
Пасіўны імунітэт можа дапамагчы справіцца з хваробай, але не гарантуе непаражальнасці ў будучым. Па вялікім рахунку, разлічваць можна толькі на ўласны імунітэт. А для гэтага арганізм павінен сустрэцца з вірусам і перахварэць у той ці іншай форме.
Пакуль лячэнне донарскай плазмай COVID-19 прызнаецца эксперыментальным метадам. Ён не пацверджаны буйнымі доўгатэрміновымі выпрабаваннямі. Застаюцца невядомымі патэнцыяльныя рызыкі для пацыента. Да прыкладу, у выпадку віруса дэнге ўведзеная сываратка выклікала размнажэнне віруса і пагаршала стан пацыента.
Медыкам яшчэ трэба будзе высветліць, які ўзровень (тытр) антыцелаў у плазме донара неабходны для эфектыўнага лячэння рэцыпіента. Трэба вывучыць таксама пытанне пра ўжыванне падтрымліваючай тэрапіі ў дадатак да плазмы.
Клінічныя выпрабаванні імуннай плазмы працягваюцца. У чаканні вакцыны ад віруса клініцысты атрымалі дазвол на выкарыстанне плазмы ў крытычна цяжкіх выпадках, калі карысць ад яе прымянення будзе перавешваць магчымую шкоду. У Беларусі на COVID-19 перахварэлі ўжо больш за 2 000 чалавек. Пошук донараў працягваецца.