Ці змяніўся погляд на спосабы лячэння COVID-19? Якія асаблівасці паўторных выпадкаў заражэння? Што павінна насцярожыць пры лёгкім цячэнні захворвання і калі патрабуецца медыцынская кансультацыя?
Загадчык кафедры інфекцыйных хваробаў БДМУ, галоўны пазаштатны інфекцыяніст Міністэрства аховы здароўя, доктар мед.навук, прафесар Ігар Карпаў адказаў на пытанні журналіста газеты «Медвеснік».
Ігар Карпаў, прафесар, доктар мед.навук, галоўны пазаштатны інфекцыяніст Міністэрства аховы здароўя, загадчык кафедры інфекцыйных хваробаў БДМУ
Якая сёння эпідэміялагічная сітуацыя і калі ў Беларусі чакаецца пік другой хвалі COVID-19?
Эпідэміялагічная сітуацыя складаная. Колькасць хворых нарастае, і гэта чаканая сітуацыя. Бо калі на сезоннае рэспіраторнае захворванне напластоўваецца пандэмічны вірус, бывае самы значны ўздым інфекцыі – праславутая другая хваля. У гэты перыяд усё бы сыходзіцца разам: і агрэсіўнасць віруса, які нядаўна ўвайшоў у папуляцыю, пры гэтым заваёўвае новую біялагічную нішу – рэспіраторны тракт чалавека, і аптымальныя для яго распаўсюджвання кліматычныя ўмовы рэгіёну – перш за ўсё тэмпература і вільготнасць.
Уяўляецца, што нарастанне колькасці наноў захварэлых паменшыцца ў першай палове зімы. Але «хвост» інфекцыі можа цягнуцца даўжэй з тэндэнцыяй да зніжэння. Так што ўсім неабходна падрыхтавацца да працяглых і паслядоўных дзеянняў.
Ігар Аляксандравіч, раскажыце, калі ласка, што сёння ў свеце вядома пра калектыўны імунітэт? На яго ўскладаліся такія вялікія надзеі, але вопыт некаторых краінаў паказвае, што яны не апраўдваюцца.
Спадзявацца толькі на калектыўны імунітэт не варта, хаця ўсім нам гэтага хацелася б. З улікам назапашаных дадзеных усе краіны адкарэктавалі зараз свае пазіцыі ў дачыненні да стратэгіі і тактыкі барацьбы з COVID-19. Гэта не адзёр і не вятранка: аднойчы перахварэеш – і адкараскаўся. На грып мы хварэем нашмат часцей. Часам і два разы ў перыяд эпідэмічнага ўздыму. Тут рэальней спадзявацца на тры асноўныя моманты.
Першы – пандэмічныя вірусы агрэсіўнасць з часам губляюць.
Ім проста неабходна знайсці сваё месца ў новай біялагічнай нішы – дыхальных шляхах чалавека. Пакуль, нягледзячы на некаторыя абнадзейлівыя публікацыі пачатку другой хвалі, мы гэтага не бачым. Колькасць цяжкіх формаў не зніжаецца. Выснова: трэба максімальна ўважліва і адказна ставіцца да свайго здароўя ўвесь перыяд захворвання.
Другі – вакцынацыя. Цяпер шмат вакцынаў знаходзяцца ў стадыі распрацоўкі і клінічных выпрабаванняў. Гэта верны, хаця і няпросты шлях. Ёсць абнадзейлівыя вынікі: некалькі вакцынаў праходзяць працэс рэгістрацыі, прычым у розных краінах свету.
Трэці – максімальнае выкарыстанне прафілактычных мерапрыемстваў для таго, каб не дапусціць інфіцыравання.
Пра гэта шмат гаварылася і пісалася: сацыяльнае дыстанцыяванне, праветрыванне памяшканняў для зніжэння ўтрымання дыспергіраваных часціцаў у паветры, дэзінфекцыя паверхняў, а таксама нашэнне масак, якія галоўным чынам зніжаюць колькасць вірусаў, што трапляюць у навакольнае асяроддзе. У працэсе вывучэння захворвання гэтым мерапрыемствам у розны час надавалася рознае значэнне, але больш мэтазгодна прытрымлівацца адразу ўсіх.
У краіне праходзяць выпрабаванні расійскай вакцыны. Як доўга яны будуць працягвацца і ці можна цяпер казаць пра пэўныя вынікі?
Дакладней на пытанне адкажуць тыя, хто праводзіць гэтыя самыя клінічныя выпрабаванні. Пра вынікі ў Беларусі гаварыць пакуль заўчасна. Аднак мяркуючы па дадзеных распрацоўнікаў, якія ацэньваюць вынікі выпрабаванняў на шматлікай групе добраахвотнікаў у Расіі, імунітэт развіўся больш чым у 80%.
Таксама цалкам прымальныя вынікі і першых клінічных выпрабаванняў іншых вакцынаў. Звяртаюць на сябе ўвагу і розныя іх тыпы, якія праходзяць клінічныя выпрабаванні. Таму вакцынацыя насельніцтва – рэальнасць надыходзячага 2021 года. Лагічна выказаць здагадку, што найбольш складана імунітэт фарміруецца ў людзей сталых, з сур'ёзнымі хранічнымі захворваннямі печані і нырак, імунадэфіцытнымі станамі.
Якія асаблівасці паўторных выпадкаў заражэння каранавірусам, зафіксаваных у Беларусі?
Сапраўды, у нашай практыцы сустракаюцца паўторныя выпадкі захворвання на COVID-19. Іх не так шмат, усё залежыць, натуральна, ад стану імунітэту ў пацыентаў, якія перанеслі інфекцыю раней. Аднак ёсць і сур'ёзнае цячэнне паўторнай інфекцыі. Арыентуючыся на наяўную ў свеце інфармацыю, тыя, хто перанёс раней больш цяжкую форму захворвання, маюць больш устойлівы імунітэт.
Усё ж такі паўторнае цячэнне пакуль яшчэ ў значнай ступені вызначаецца тымі фактарамі рызыкі, якія характэрныя для COVID-19 наогул. У першую чаргу – узростам (рызыка цяжкага цячэння ў асобаў, старэйшых за 55 гадоў і вышэй), павышаным індэксам масы цела, наяўнасцю цукровага дыябету, гіпертаніі, ішэмічнай хваробы сэрца, хранічнай абструктыўнай хваробы лёгкіх, анкалагічных захворванняў. Прычым нарастанне рызыкаў цяжкага цячэння адбываецца менавіта ў такой паслядоўнасці.
Па дадзеных Дэпартамента аховы здароўя Масквы, лячэнне антытэльнай плазмай дазволіла як мінімум удвая знізіць верагоднасць пагаршэння стану ў пацыентаў з найбольш цяжкімі формамі COVID-19, пры гэтым выжывальнасць павялічваецца на 19%. Ці ёсць пэўныя падобныя паказчыкі ў нас?
Плазма ў рэспубліцы прымяняецца яшчэ з вясновага ўздыму захворвання. Яе эфектыўнасць пры наяўнасці цяжкай разгорнутай карціны поліарганнай недастатковасці абмежаваная. Як, уласна, і пры цяжкім ацёку лёгкіх, увядзенне бялковых прэпаратаў спалучанае з рызыкай. Аднак выкарыстанне імуннай плазмы на больш ранніх стадыях можа калі не пагасіць сімптаматыку, дык знізіць цяжар клінічнай карціны. І, галоўнае, не давесці захворванне да неабходнасці выкарыстання штучнай вентыляцыі лёгкіх. Але імунная плазма таксама далёка не панацэя.
СААЗ канстатавала, што прамежкавыя вынікі клінічнага даследавання Solidarity, у якім узялі ўдзел больш за 30 краінаў, паказваюць на тое, што прымяненне рэмдэсівіру, гідраксіхларахіну, лапінавіру/рытанавіру і інтэрферону аказвае слабы эфект альбо зусім яго не аказвае на паказчык зніжэння смяротнасці па заканчэнні 28 дзён сярод шпіталізаваных пацыентаў. Ці змяніўся ваш погляд на прымяненне гідраксіхларахіну пры лячэнні COVID-19? Ці праводзяцца ў Беларусі пэўныя даследаванні на гэтую тэму?
Дадайце яшчэ да гэтага спісу тацылізумаб і фавіпіравір у іншых блізкіх па сутнасці і мэтах даследаваннях. Натуральна, вопыт выкарыстання асноўных лекавых сродкаў у рэспубліцы цяпер абагульняецца. Што тычыцца даследавання СААЗ, выснова зразумелая і, я б сказаў, загадзя прадказальная: панацэі ад гэтага захворвання зараз няма. Калі ўсім запар даваць усе пералічаныя лекавыя сродкі, дык статыстычнага эфекту не будзе. Тут як у Амара Хаяма: «Віно забароненае, але ёсць чатыры «але»: гледзячы хто, з кім, калі і ці ў меру п'е віно».
Мне запомнілася, што калі ў маі з'явіліся першыя вынікі даследавання СААЗ, я напісаў дакладную запіску аб прыпыненні выкарыстання гідраксіхларахіну. Аднак, што не часта бывае, не быў падтрыманы сваімі калегамі. Бо эфект у некаторых выпадках бачылі, выбраўшы адпаведныя кантынгенты, пры строгім маніторынгу сардэчнай праводнасці, аптымізаваўшы схему выкарыстання. Мабыць, стаўленне зрабілася больш стрыманым.
Яшчэ больш відавочны вывад для тацылізумабу: эфектыўны ў пэўнай часавай нішы ў фазу гіперзапалення, а не для ўсіх і заўсёды. Рэмдэсівір, славуты ў сярэдзіне вясны, таксама не стаўся абсалютнай этыятропнай тэрапіяй. Ён у большай ступені эфектыўны ў першыя дзесяць дзён захворвання, у пацыентаў, якія не знаходзяцца на штучнай вентыляцыі лёгкіх. Галоўнае тое, што інфармацыя назапашваецца, з'яўляюцца новыя лекавыя сродкі і вакцыны. І мы цяпер у барацьбе супраць віруса ўзброеныя лепей, чым увесну.
Можаце сказаць некалькі слоў пра статыстыку? Гэта цяпер многіх цікавіць...
Эпідэміялогія і статыстыка ніколі не ўваходзілі ў кампетэнцыю інфекцыяністаў. Але ўсё ж такі я скажу некалькі слоў пра гэта, папярэдне нагадаўшы агульнавядомую ісціну: лячыць інфекцыйныя захворванні – адна прафесія, асвятляць эпідэмію – іншая. Мне як інфекцыяністу больш актуальна лічыць усю лятальнасць, асацыяваную хаця б у пэўнай меры з мікробнымі альбо віруснымі ўзбуджальнікамі, як тую, што адносіцца да раздзелу «інфекцыйныя захворванні».
Прывяду прыклад. Паводле разліковых дадзеных, у свеце штогод толькі ад генералізацыі інфекцыі памірае каля 11 млн чалавек (сэпсіс і інш.). Адразу пералом у свядомасці пра актуальнасць інфекцый: кожная пятая смерць у свеце. Аднак праўда і тое, што гэта адбываецца ў асноўным на фоне сур'ёзных хранічных захворванняў. Не магу не панаракаць, нікога канкрэтна не маючы на ўвазе: хто-небудзь падтрымаў мяне ў 2010-м, калі давялося пасля пандэміі грыпу ўздымаць гэтае самае пытанне па рэгістрацыі інфекцый?..
У цэлым уяўляецца, што мае калегі ўзважана і аргументавана падышлі да абмеркавання ўсіх гэтых праблемаў у друку. Да інфармацыі, якая прагучала ўжо, хачу дадаць пару пытанняў: як вы лічыце, калі ў шаноўным узросце ў гіпертоніка на фоне грыпу ўзнік крыз і найцяжэйшы інсульт, ад чаго памірае пацыент? У чалавека з ІХС развіўся COVID-19 з нязначным паражэннем лёгкіх, а затым масіўны страўнікавы крывацёк з-за недыягнаставанага раней раку страўніка 4-й стадыі.
А цяжкая дэкампенсацыя цырозу, што ўзнікла на фоне ўмеранай інтаксікацыі пры няцяжкім вірусным захворванні? Пытанне тое ж. Адказ у розных краінах і нават у розных салідных клінічных установах даецца па-рознаму. Амерыканцы адназначна аддаюць перавагу этыялагічнаму (інфекцыйнаму) дыягназу. Хаця таксама не без агаворак. Некаторыя еўрапейскія краіны падыходзяць больш індывідуальна.
Дазвольце асабістае пытанне. Пералічыўшы ўсе рызыкі захворвання, самі не баіцеся захварэць?
Баюся, як усе людзі. Але гэтак ж, як іншыя ўрачы, езджу ў рэгіёны і гляджу пацыентаў. Гэта мой выбар, і больш не будзем пра гэта. Прыярытэт і павагу з гэтых пазіцый справядліва аддаць медыкам першай лініі стацыянараў і паліклінік, а таксама рэаніматолагам, якія штодня на працягу месяцаў ідуць «у чырвоную зону трымаць абарону». Гэта не пафас. Надбаўкі за працу выплачваюцца, аднак ніякімі грашыма іх адданасць справе не ацаніць. Падзяка і павага вам, калегі! Мы кансультуем, а самыя горкія моманты ў працы выпадаюць на вашую долю.
Таму, паважаныя суайчыннікі, рабіце для медыкаў, на чые плечы цяпер у поўнай меры лёг цяжар пандэміі, усё, што магчыма. Перш за ўсё, беражыце сябе, адказна падыходзячы да прафілактыкі захворвання. І добрае слова, і ўвага, і валанцёрская дзейнасць зараз як ніколі запатрабаваныя. Асабліва падтрымка важная ў сем'ях, сярод сваіх.
Зараз час вельмі высокай прафесійнай адказнасці, нервы ў людзей напружаныя, стомленасць назапашваецца. І вельмі крыўдна ім выносіць папрокі блізкіх, чуць, што «ты не адбыўся, дзяжурыш за ўсіх, замяняеш калегу, які захварэў»... Наогул, лунае ў паветры слова «няўдачнік».
А вось ідэальны агульны знаёмы і зарабляе больш, і не дзяжурыць, і «інфекцыю дадому не нясе», і галоўная перавага (радасць для цешчы!) – на дачы пры гэтым тры дні на тыдзень працуе.
Проста ўлічыце, што гэты «няўдачнік», спустошаны, які часта практычна не бачыць адпачынку і цяжка спіць пасля дзяжурства, проста змагаўся за чыёсьці жыццё, і не факт, што перамог. І не факт, што не корпаецца ў сабе, не дакарае сябе, не пракручвае сітуацыю яшчэ і яшчэ раз. Гэта не гучныя словы, а рэальнасць нашай працы.
Дарэчы, як ніколі важны адміністрацыйны рэсурс і зладжанасць усіх звёнаў у аказанні дапамогі пацыентам.
У чым менавіта важнасць адміністрацыйнага рэсурсу?
Бальніцы знаходзяцца ў падпарадкаванні і, такім чынам, у сферы адказнасці перш за ўсё мясцовых уладаў, а не толькі медыцынскіх структураў. Дык з каго спытаць, калі адміністрацыя бальніцы, размешчанай часта ў крокавай даступнасці ад райвыканкама, абавязаная арганізаваць эфектыўную працу?
Увесну былі цяжкасці – навучыць медыкаў працаваць з інфекцыяй. Гэта рабілі ў тым ліку і мы, інфекцыяністы. А цяпер, калі прынцыпы агульнавядомыя, неабходна правільна наладзіць і забяспечыць лячэбна-дыягнастычны працэс. Сёння ўжо іншыя задачы, з якімі трэба спраўляцца.
На мой погляд, галоўнае цяпер – не перагрузіць сістэму, палепшыць працу ў першую чаргу амбулаторнага звяна. Зладжаная каманда спецыялістаў, здольная вырашаць задачы прафесійна, сёння – асноўная каштоўнасць.
Мноства хворых на COVID-19 сёння лечацца дома пад наглядам урачоў агульнай практыкі. Вядома, што ў многіх рэгіструецца пнеўманія, але пацыентаў не шпіталізуюць, калі спецыфічнага лячэння не трэба. Рэкамендацыі ўрачоў у гэтых выпадках – багатае пітво і гарачкапаніжальныя. Але нашым людзям вельмі цяжка паверыць у тое, што ўрач іх лечыць, калі не дае антыбіётыкаў...
Антыбіётык не дзейнічае на вірус. Калі ўрач не прызначае яго, значыць, субстрату для ўздзеяння антыбіётыку (бактэрыі) няма. Важней тут іншае – сачыць за цячэннем захворвання і не спадзявацца на авось. Вельмі шмат напісана пра клінічныя асаблівасці, аднак паўтаруся. У адносна рэдкіх выпадках маецца няўхільнае нарастанне клінічнай сімптаматыкі, з'яўленне некупіруемай гарачкапаніжальнымі ліхаманкі, узнікненне задышкі, зніжэнне сатурацыі, што сведчыць пра неабходнасць звароту па тэрміновую медыцынскую дапамогу.
Яшчэ раз скажу галоўнае: лёгкае цячэнне захворвання ў пачатковы перыяд не павінна расхалоджваць ні медыкаў, ні пацыентаў. Крытычны перыяд звычайна – заканчэнне першага і пачатак другога тыдня хваробы. Таму з'яўленне другой хвалі ліхаманкі, абцяжаранага дыхання альбо праблемаў з сэрцам патрабуюць неадкладнай медыцынскай кансультацыі.
У цэлым жа пераважае лёгкае цячэнне хваробы, якую цалкам можна лячыць дома і якая заканчваецца акрыяннем на другім тыдні нават пры наяўнасці няцяжкай двухбаковай пнеўманіі. І антыбіётыкі тут ні пры чым.
Цяпер важна лішні раз папытацца ў пацыента, як ён сябе адчувае, удакладніць пра з'яўленне альбо нарастанне ліхаманкі, задышкі, іншых сімптомаў. Менавіта зарыентаваўшыся, куды рухаецца клінічная сімптаматыка, можна своечасова прыняць неабходныя лячэбныя меры, арганізаваць кансультацыю альбо шпіталізацыю пацыента.
Яшчэ раз хачу нагадаць пра тое, што часцей за ўсё пагаршэнне надыходзіць напрыканцы першага тыдня хваробы. Часам чалавеку проста няма з кім своечасова параіцца. Таму праца гэтая ідзе на апярэджанне. Нагадаю, што ў рэспубліцы арганізаваныя кол-цэнтры, куды можна звяртацца з любымі пытаннямі, якія тычацца COVID-19.
Я ўжо даўно прыйшоў да высновы, што для сваіх вучняў мы здольныя зрабіць больш, чым для сябе. Ім давядзецца вырашаць яшчэ не адну складаную жыццёвую сітуацыю. Я думаю, што і эпідэмія на іх стагоддзі не апошняя. Таму і трэба беражліва захоўваць і развіваць усё, што выгадаванае і створанае гадамі сумеснай працы.
Фота Ігара Карпава – Віталь Гіль.
