Як своечасова заўважыць, што развіваецца цукровы дыябет? Каму трэба быць насцярожаным? Чаму хвароба «маладзее»?
На гэтыя ды іншыя пытанні чытачоў адказалі:
• прафесар кафедры эндакрыналогіі Беларускага дзяржаўнага медыцынскага ўніверсітэта, старшыня БГМА «Эндакрыналогія і метабалізм» Ала Шапялькевіч;
• прафесар 1-й кафедры дзіцячых хваробаў БДМУ, галоўны пазаштатны дзіцячы эндакрынолаг Міністэрства аховы здароўя Анжаліка Сонцава.
Кансультацыя эндакрынолага
Гестацыйны дыябет, атлусценне і іншыя фактары рызыкі
У якім выпадку можна папрасіць участковага тэрапеўта выпісаць накірунак на глікіраваны гемаглабін? У блізкіх родзічаў былі выпадкі дыябету. Калі ў мяне няма лішняй вагі, аналіз на глюкозу ў межах нормы – гэта нагода для адмовы?
Ала Шапялькевіч:
— Станоўчы і прагнастычна вельмі важны фактар – нармальная маса цела – істотна зніжае ў вас рызыку развіцця цукровага дыябету 2-га тыпу. Падставай для прызначэння любых абследаванняў з'яўляецца наяўнасць медыцынскіх паказанняў. Вызначэнне глікеміі нашча з'яўляецца самастойным метадам лабараторнага пацверджання (або выключэння) дыягназу «цукровы дыябет» і не патрабуе дадатковага вызначэння ўзроўню глікіраванага гемаглабіну.
Мая мама хварэе на дыябет 2-га тыпу, мне 47 гадоў (жанчына). Узровень цукру вагаецца на верхніх межах нормы, залішняй вагі няма, фізічная актыўнасць высокая, хуткіх вугляводаў не ем. Ці ёсць у мяне шанц пазбегнуць цукровага дыябету?
Ала Шапялькевіч:
— Як практыкуючы ўрач, хачу адзначыць, што вы вельмі своечасова задаяце гэтае пытанне! Для ацэнкі рызыкі развіцця цукровага дыябету 2-га тыпу існуе шкала FINDRISK, дзякуючы якой вы можаце лёгка ацаніць сваю індывідуальную рызыку. Важныя вашая прыхільнасць да здаровага ладу жыцця і назіранне за ўзроўнем глікеміі. Менавіта гэты падыход дазволіць вам максімальна знізіць рызыку захварэць на цукровы дыябет.
Мужчына, 32 гады, ІМТ 30. Каля 10 гадоў таму ў аналізах крыві глюкоза была па верхняй мяжы нормы. Прыняў меры – абмежаваў салодкае, дадаў больш фізічнай актыўнасці. На дадзены момант глюкоза і глікіраваны гемаглабін у норме. Цукровы дыябет у бабулі па бацькавай лініі. Наколькі крытычныя для арганізма перыядычныя «зрывы» на салодкае ў вялікай колькасці ў сярэднім раз на тыдзень?
Ала Шапялькевіч:
— У вашым выпадку карысна разглядаць усе складнікі здаровага ладу жыцця: адэкватную фізічную актыўнасць, паўнавартаснае збалансаванае харчаванне, прааналізаваць рэжым адпачынку і працы. Магчыма, у гэтым выпадку вам будзе лягчэй зразумець і ліквідаваць прычыны «зрываў у вялікай колькасці на салодкае». Прыём вялікай колькасці рафінаваных вугляводаў прыводзіць да перагрузкі працы бэта-клетак падстраўнікавай залозы i пры наяўнасцi iншых фактараў пагаршае рызыку развіцця цукровага дыябету.
У мяне бываюць выпадкі, калі я выпіваю 0,5 літра вады за ноч. А зараз яшчэ пацею ноччу, і даводзіцца ўставаць, каб пераапрануць мокрую майку...
Ала Шапялькевіч:
— Не зусім зразумелае пытанне, але ў любым выпадку, калі вас турбуе залішняе спажыванне вадкасці або павышаная патлівасць, неабходна пракансультавацца з урачом па месцы жыхарства і скласці план абследавання.
Дзеці і цукравы дыябет
Зараз часта можна пачуць, што хваробы «маладзеюць». Ці дастасавальнае гэтае сцвярджэнне да цукровага дыябету? У чым прычына?
Анжаліка Сонцава:
— На працягу апошніх гадоў у Беларусі адзначанае павелічэнне агульнай колькасці дзяцей з ЦД 1-га тыпу. Так, у 2015 годзе ў рэспубліцы было 1860 дзяцей з ЦД 1-га тыпу, на пачатку 2020 года – 2438 дзяцей. Апошнія чатыры гады захоўваюцца высокія паказчыкі першасных захворванняў ЦД 1-га тыпу ў дзяцей, 19,4 на 100 тысяч насельніцтва – пераважна ў дзяцей нашай рэспублікі. Аналагічная тэндэнцыя характэрная і для большасці развітых краінаў Еўропы: адзначаецца штогадовае павышэнне захворвання на ЦД тыпу 1 на 3-4% у дзіцячай папуляцыі.
ЦД 1-га тыпу ў дзяцей неаднастайны па сваёй прыродзе: 90% выпадкаў – гэта аўтаімуннае захворванне, якое можа маніфеставаць у розным узросце. Зараз у Беларусі адзначаецца зрушэнне пікаў маніфестацыі захворвання на ЦД 1-га тыпу ў больш юны ўзрост. Паводле звестак Рэспубліканскага рэгістра за 2019 год, больш чым у палове ўсіх выпадкаў захворванне было ўпершыню выяўленае ў дзяцей ва ўзросце ад 0 да 10 гадоў, з іх у дзяцей да 4 гадоў – у 18%.
Адназначна сказаць, якая прычына ляжыць у аснове такога «амаладжэння» дзіцячага дыябету, зараз нельга. Мы кажам пра тое, што яго развіццё абумоўленае спалучэннем генетычнага складніку і дзеяннем неспрыяльных фактараў навакольнага асяроддзя. А іх досыць шмат. Гэта харчаванне дзіцяці ў грудным узросце, ранняе ўвядзенне сумесяў на аснове каровінага малака і прадуктаў, якія змяшчаюць глютэн; энтэравірусныя інфекцыі, дысбаланс вітамінаў, асабліва D, змена мікрафлоры кішэчніка, шэраг хімічных рэчываў, т.зв. дізраптараў – злучэнняў, якія здольныя звязваць ядзерныя рэцэптары. У дзяцей з ЦД выяўляецца павышэнне ўзроўню гэтых злучэнняў у арганізме, што разглядаецца як маркер успрымальнасці да развіцця дыябету 1-га тыпу.
Яшчэ адзін цікавы факт: дзеці з ЦД 1-га тыпу, пачынаючы з 5 гадоў, маюць больш высокі індэкс масы цела ў параўнанні з аднагодкамі без дыябету. Менавіта атлусценне сёння з'яўляецца «паскараючым фактарам» для развіцця гэтага захворвання ў дзіцячай папуляцыі.
Часта ў дзяцей з аўтаімунным ЦД 1-га тыпу ёсць і іншыя аўтаімунныя парушэнні – эндакрынныя захворванні (напрыклад, аўтаімунны тырэяідыт са зніжэннем або павышэннем функцыі шчытападобнай залозы), страўнікава-кішэчныя праявы (цэліякія – непераноснасць глютэну ў пшаніцы, аўсе, жыце і ячмені), захворванні скуры (вітыліга, алапецыя), грыбковыя паражэнні скуры і слізістых.
ЦД 1-га тыпу мае моцны генетычны кампанент. Рызыка і ўзрост маніфестацыі ЦД 1 залежаць ад камбінацыі многіх локусаў асаблівай сістэмы гістасумяшчальнасці.
Генетычная схільнасць да захворвання пры ўздзеянні неспрыяльных фактараў навакольнага асяроддзя прыводзіць да змены стану імуннай сістэмы арганізма. У выніку арганізм пачынае ўспрымаць свае бэта-клеткі (клеткі падстраўнікавай залозы, якія выпрацоўваюць інсулін) як чужародныя і абараняецца ад іх, выпрацоўваючы асаблівыя антыцелы (дыябет-асацыяваныя; такі ж працэс адбываецца пры абароне ад інфекцыі), што прыводзіць да разбурэння гэтых клетак. Бэта-клеткі звычайна часткова аднаўляюцца праз пэўны час, але калі «атакі» паўтараюцца зноў, дык клеткі цалкам гінуць, і гэта прыводзіць да абсалютнага дэфіцыту інсуліну і развіцця ЦД.
Хацелася б даведацца, ці варта асцерагацца ЦД, калі ўзровень глюкозы ў крыві часцей за ўсё 4,7-5,5 ммоль нашча? Мне 31 год, залішняй вагі не маю, спадчыннасць ЦД не абцяжараная.
Ала Шапялькевіч:
— Тыя факты, якія вы апісалі, дазваляюць казаць пра адсутнасць спадчыннай схільнасці да развіцця цукровага дыябету, прыхільнасць да здаровага ладу жыцця (улічваючы нармальную масу цела) і нармальныя паказчыкі глікеміі. Гэта значыць, вы ў групе нізкай рызыкі дыябету. Так трымаць!
Прадухіліць ужо не атрымалася, таму прашу даць парады па такіх пытаннях. Якія прэпараты дадаткова трэба прымаць абавязкова і рэгулярна, у тым ліку якія змяшчаюць вітамін В12, а якія – курсамі? Якія прэпараты парэкамендуеце для сасудаў і разрэджвання крыві? Чым падтрымліваць ныркі і падстраўнікавую? Наколькі дапушчальны прыём жаніну нароўні з метфармінам? Які аб'ём вадкасці павінен праходзіць праз арганізм у суткі? Чым падтрымліваць імунітэт, каб радзей развіваўся кандыдоз?
Ала Шапялькевіч:
— Пералічаныя вамі пытанні ўключаюць многія раздзелы медыцыны, і падрабязныя адказы зоймуць не адну старонку. У той жа час, паколькі дыягназ цукровага дыябету выстаўлены ў вас нядаўна, гэта абумоўлівае вялікую колькасць пытанняў (і гэта добра!) у незнаёмай для вас сферы. Вашым доктарам па пытаннях цукровага дыябету афіцыйна з'яўляецца тэрапеўт або ўрач агульнай практыкі. У выпадку, калі ў яго ўзнікаюць сумневы з тактыкай лячэння, тэрапеўт мае права накіраваць вас да эндакрынолага.
Для паспяховага лячэння дыябету неабходна разуменне вашых індывідуальных прычынаў яго развіцця і асаблівасцяў лячэння менавіта ў вас, а для гэтага вельмі важным прынцыпам лячэння з'яўляецца навучанне ў «Школе дыябету». Таму ўдакладніце ва ўрача расклад і форму працы рэгіянальнай «Школы дыябету». А таксама выкарыстоўвайце дыстанцыйныя метады навучання, напрыклад, інфармацыю, размешчаную на партале Слушна.
Мне 23 гады. У кастрычніку выставілі дыябет 2-га тыпу, выкліканы прыёмам гармонаў (метылпрэднізалон). Пасля праведзенага лячэння па раніцах нізкі ўзровень цукру ў крыві. Пачала на ноч есці павольныя вугляводы, паступова вярнулася да харчавання здаровага чалавека. Цукар вышэй за 6,6 не падымаецца на працягу дня, але нашча нізкі. Пры гэтым самаадчуванне не надта. Падазраюць сістэмнае паражэнне арганізма (аўтаімунны працэс), на жаль, пакуль не высветлілі, што. Скажыце, калі ласка, гэта можа быць ад таго, што ўводзілі інсулін, і падстраўнікавая зараз так узмоцнена працуе? Альбо якія абследаванні неабходна зрабіць яшчэ?
Ала Шапялькевіч:
— Прыём глюкакартыкастэроідаў можа быць прычынай развіцця спецыфічнага тыпу дыябету («стэроіднага»), у той жа час магчымае і спалучэнне фактараў рызыкі ў развіцці цукровага дыябету. Апісаных вамі дадзеных недастаткова для дэталізацыі лячэбна-дыягнастычнай тактыкі. Зараз абласныя эндакрыналагічныя дыспансеры працуюць у штатным рэжыме, таму вам трэба звярнуцца па кансультацыю да эндакрынолага (па накірунку тэрапеўта або ўрача агульнай практыкі) на абласны спецыялізаваны ўзровень, дзе на падставе наяўных дадзеных вам прапануюць неабходныя метады абследавання, у тым ліку з прыцягненнем урачоў іншых спецыяльнасцяў.
Мне 68 гадоў. П'ю метфармін. Калі яго прымаю, пачынаецца дыярэя. Можа, лепей перайсці на іншы прэпарат? Узровень глюкозы 6,3-6,7 ммоль. Глікіраваны гемаглабін – 5,9. Як часта трэба здаваць гэтыя аналізы?
Ала Шапялькевіч:
— Не зусім зразумела, ці выстаўлены вам дыягназ «цукровы дыябет 2-га тыпу». Калі так, дык прымаць медфармін трэба. У выпадку непераноснасці, наяўнасці дыярэі, звязанай менавіта з прыёмам прэпарата, трэба паведаміць пра гэта тэрапеўту або ўрачу агульнай практыкі для прызначэння медфарміну іншага вытворцы. Таксама ўрач прадаставіць вам накірунак на вызначэнне глікіраванага гемаглабіну 1 раз у 6 месяцаў.
У хатніх умовах вам неабходна кантраляваць узровень глюкозы з выкарыстаннем глюкометра. Можна выкарыстоўваць «лесвічны» метад – вызначэнне глікеміі адзін раз у дзень, але ў розны час у розныя дні (напрыклад, у панядзелак да сняданку, у аўторак да абеду і г.д.).
Для больш дэталёвай інфармацыі па харчаванні, ладзе жыцця і пытаннях самакантролю ўдакладніце ва ўрача пра работу рэгіянальнай «Школы дыябету», а таксама павышайце ваш ўзровень ведаў з выкарыстаннем дыстанцыйных метадаў навучання, напрыклад, інфармацыі, размешчанай на партале Слушна.
Калі трэба біць трывогу: у выпадку, калі цукар пастаянна павышаны, ці калі хаця б адзін раз быў яго павышаны паказчык?
Анжаліка Сонцава:
— У большасці выпадкаў ЦД 1-га тыпу ў дзяцей дыягнастуюць пры наяўнасці класічнай трыяды сімптомаў захворвання і 2-хразова выяўленай глюкозы крыві больш за 7,0 ммоль/л нашча і 11,0 ммоль/л пасля прыёму ежы (харчовай нагрузкі). Магчымае і аднаразовае выпадковае выяўленне ўзроўню глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л, што разам з гісторыяй захворвання і клінічнымі прыкметамі дазволіць з высокай верагоднасцю сказаць, што маецца ЦД 1-га тыпу.
Пры адсутнасці відавочных сімптомаў ЦД або наяўнасці лёгкай сімптаматыкі выпадкова выяўленая гіперглікемія або гіперглікемія, што выяўляецца ва ўмовах стрэсу (інфекцыйнага, траўматычнага і інш.), можа быць транзіторнай.
Для пацверджання дыягназу ў сумніўных выпадках паказанае правядзенне нагрузачнага (глюкозаталерантнага) тэсту, даследаванне ўзроўняў інсуліну (да пачатку інсулінатэрапіі) або С-пептыду. Значэнні інсуліну і/або С-пептыду, ніжэйшыя за рэферэнсныя значэнні, пацвярджаюць ЦД 1-га тыпу, а нармальныя значэнні не заўсёды дазваляюць выключыць захворванне, бо разбурэнне бэта-клетак можа адбывацца з рознай хуткасцю. Магчымае даследаванне дыябет-асацыяваных антыцелаў.
Быў гестацыйны дыябет. Пасля цяжарнасці прайшоў, і аналізы добрыя. Якая рызыка/верагоднасць, што ў будучым можа развіцца дыябет другога тыпу? Ці з'яўляецца гестацыйны дыябет свайго роду прадвеснікам альбо сувязі няма? І як часта ў гэтым выпадку неабходна рабіць аналіз крыві на цукар ці якія іншыя аналізы?
Ала Шапялькевіч:
— Гестацыйны цукровы дыябет з'яўляецца ўстаноўленым фактарам рызыкі развіцця цукровага дыябету 2-га тыпу. Аднак больш поўнае ўяўленне пра вашую індывідуальную рызыку цукровага дыябету 2-га тыпу вы можаце скласці, запоўніўшы шкалу FINDRISK. На падставе атрыманых дадзеных пра рызыку вы зможаце дэталізаваць неабходнасць і кратнасць кантролю глікеміі, а таксама аб'ём прафілактычных або лячэбных мерапрыемстваў.
COVID-19 і цукровы дыябет
Якія асаблівасці цячэння COVID-19 у асобаў, якія пакутуюць ад ЦД 1?
Анжаліка Сонцава:
— Ці з'яўляецца ўспрымальнасць у дзяцей з ЦД 1-га і 2-га тыпаў да цяжкасці захворвання большай у выпадку COVID-19 альбо проста адлюстроўвае высокую рызыку, звязаную з дыябетам, пакуль застаецца незразумелым. Абнадзейваюць вынікі навуковых публікацый пра тое, што дзеці і маладыя дарослыя з ЦД альбо без яго лепей спраўляюцца з інфекцыяй COVID-19.
Кажучы пра рызыкі пры дзіцячым дыябеце, неабходна, па-першае, размежаваць рызыку інфікавання і, па-другое, прагрэсавання інфекцыйнага працэсу да цяжкага (крытычнага) ўзроўню, які патрабуе інтэнсіўнай тэрапіі. На сёння ўстаноўлена, што дзеці з добрым метабалічным кантролем ЦД (паказчык доўгачасовага метабалічнага кантролю – глікіраваны гемаглабін не перавышае 7,5%) не схільныя да павышанай рызыкі заражэння COVID-19 альбо больш цяжкага цячэння інфекцыі.
Якія групы дзяцей з ЦД з'яўляюцца больш успрымальнымі да COVID-19?
— Перш за ўсё, гэта дзеці з дрэнным метабалічным кантролем. Доўгае павышэнне ўзроўню глюкозы ў крыві адмоўна ўплывае на імунную сістэму, павялічвае рызыку прагрэсавання працэсу і пагаршэнне цяжару стану пры COVID-19.
Па-другое, некаторыя дзеці з дыябетам маюць спадарожныя захворванні (сардэчна-сасудзістыя, лёгачныя, целіякію, аўтаімунныя хваробы, эпілепсію і інш.), уплыў якіх на цячэнне COVID-19 у дзіцячым узросце не ўдакладнены. Хаця ў дарослых спалучэнне дыябету з іншымі хранічнымі захворваннямі пры далучэнні каранавіруснай інфекцыі разглядаецца як прэдыктар яе неспрыяльнага прагнозу.
Яшчэ адным фактарам, звязаным з павышэннем рызыкі заражэння COVID-19 у дзяцей з дыябетам, з'яўляецца дэфіцыт вітаміну D. Нармальная канцэнтрацыя вітаміну D у арганізме зніжае верагоднасць развіцця вірусных інфекцый, паляпшае абмен рэчываў. Але захаванне самаізаляцыі з павелічэннем часу знаходжання ў памяшканні вядзе да развіцця недахопу гэтага вітаміну ў дзяцей.
Рызыка дэфіцыту вітаміну D узрастае і пры шпіталізацыі пацыентаў. Таму ў якасці адной з прафілактычных мераў пры пандэміі новага каранавіруса разглядаецца падтрыманне ў арганізме больш высокіх мэтавых канцэнтрацый вітаміну D, вышэй за 40-60 нг/мл.
Яшчэ адзін фактар – гэта спалучэнне ЦД і атлусцення ў дзяцей. Сустракаюцца паведамленні, што наяўнасць выяўленага атлусцення ў пацыентаў маладога ўзросту можа павышаць верагоднасць развіцця дэструктыўнага альвеяліту, цяжкай дыхальнай недастатковасці. Але пытанне, ці з'яўляюцца дзеці з ЦД і атлусценнем патэнцыяльнай групай рызыкі пацяжэння цячэння COVID-19, застаецца адкрытым з прычыны недахопу клінічных дадзеных. Нельга выключыць, што злучэнне дзвюх пандэмій: неінфекцыйнай (дзіцячага атлусцення) і інфекцыйнай (COVID-19) – можа прыводзіць да развіцця цяжкіх формаў каранавіруснай інфекцыі.
Хранічны стрэс у дзяцей з дыябетам падчас новай пандэміі можа пагоршыць псіхалагічныя праблемы, выклікаць эмацыянальныя парушэнні і тым самым пагоршыць глікемічны кантроль, прывесці да дэкампенсацыі. Гэта, у сваю чаргу, служыць штуршком для прагрэсіі інфекцыйнага працэсу.
Рэкамендацыі міжнародных экспертаў для дзяцей з дыябетам па прадухіленні заражэння COVID-19 падкрэсліваюць важнасць строгага захавання прафілактычных мераў і вядзення здаровага ладу жыцця:
- асабістая гігіена (частае мыццё рук з мылам і вадой не менш за 20 секунд або выкарыстанне спіртавых сурвэтак);
- захаванне фізічнай дыстанцыі ў 1,5 метра;
- абавязковае выкарыстанне сурвэткі пры кашлі і чханні;
- пазбяганне кантакту з хворымі людзьмі;
- старацца не чапаць рукамі твар (рот, нос, вочы);
- частая дэзінфекцыя паверхняў, у тым ліку старанная апрацоўка сродкаў самакантролю і ўвядзення інсуліну (глюкометр, ланцэт, тэст-палоскі, шпрыц-ручкі, шпрыцы інсулінавыя) антысептыкамі;
- наяўнасць у дастатковай колькасці неабходнага запасу інсуліну (таблетак) і расходных матэрыялаў (тэст-палоскі, сэнсары, ланцэты, іголкі, расходныя матэрыялы да помпы і г.д.) у двайной колькасці;
- не заставацца ў сацыяльнай ізаляцыі (адзіноце);
- рэгулярнае выкананне фізічных практыкаванняў (скачкі са скакалкай, прагулкі не меней за гадзіну 2 разы ў суткі, бег і г.д.);
- падтрыманне мэтавых узроўняў вітаміну D вышэй за 40-60 нг/мл.
