Як мінімізаваць сезонныя рэўматычныя атакі? Якія ўскладненні магчымыя пасля ангінаў і як іх пазбегнуць? Што выклікае боль і ламоту ў суставах? Якія паказчыкі аналізу крыві могуць казаць пра праблемы з суставамі? Ці варта наведаць рэўматолага тым, у каго ў родзе хтосьці пакутуе на рэўматоідны артрыт?
На пытанні чытачоў падчас нашай анлайн-канферэнцыі адказвалі:
- Ірына Дзмітрыеўна Чыжэўская, галоўны пазаштатны дзіцячы кардыярэўматолаг Міністэрства аховы здароўя, загадчыца кафедры педыятрыі БелМАПА, к.м.н.;
- Наталля Альбертаўна Мартусевіч, галоўны пазаштатны рэўматолаг Міністэрства аховы здароўя, дацэнт кафедры кардыялогіі і ўнутраных хвароб БДМУ, к.м.н.
Рэўматычныя захворванні ў дзяцей
Дзіцяці 6 гадоў, ставяць дыягназ «рэактыўны артрыт». Кампрэс і нестэроідныя супрацьзапаленчыя прэпараты не дапамагаюць. У чым прычына і як лячыцца? Дзіця часта хварэе.
Ірына Чыжэўская:
— Каб зразумець, у чым прычына, трэба здаць аналізы на ўзбуджальнікі энтэракалітычнай і ўрагенітальнай інфекцыі, напрыклад, іерсініёз, сальманелёз, хламідыёз, мікаплазмоз. Пры атрыманнi станоўчых вынікаў неабходная антыбактэрыяльная тэрапія з улікам узбуджальніка. Магчыма, доза і працягласць лячэння нестэроіднымі супрацьзапаленчымі прэпаратамі была недастатковай. Звычайна яны прызначаюцца на 3-4 тыдні. Калі пасля гэтага курсу сімптомы захворвання захоўваюцца, магчыма, гэта ўжо не рэактыўны артрыт. І трэба звярнуцца да рэўматолага.
З 15 гадоў пастаўлены дыягназ «хранічны танзіліт». Турбуе хруст і шчаўчкі ў суставах, боль у каленях. Якія абследаванні і з якой перыядычнасцю мне трэба праходзіць? Арына
Ірына Чыжэўская:
— Боль у каленях можа адзначацца пры плоскаступнёвасці. Калі яна не была скарэктаваная ў раннім узросце, гэта можа даваць боль у суставах і быць нават прычынай астэаартрозу. Хруст і шчаўчкі ў суставах – гэта нармальна для арганізма, які расце, калі не суправаджаецца болем. Пры хранічным танзіліце трэба наведваць лор-урача два разы на год, вызначаць узровень АСЛ-О хаця б раз у год. Калі ён павышаны, дык далей урач дасць рэкамендацыі.
У маёй дачкі (7 гадоў) – ювенільны рэўматоідны артрыт. Захворванне пачалося ў лютым 2017 года. Прымае метаджэкт унутрымышачна 1 раз у тыдзень. З мая 2018 года знаходзіцца ў рэмісіі (гэта па дакументах, фактычна апошняе абвастрэнне было ў верасні 2017). Урачы кажуць пра тое, што ўколы метатрэксату будуць працягвацца да падлеткавага перыяду. Хаця раней казалі, што прэпарат адменяць праз 3-4 гады рэмісіі. Яна цяжка пераносіць лячэнне (выпадаюць валасы, у дзень уколу ваніты). Як зразумець, калі можна адмяніць прэпарат? Дзіця знаходзіцца ў стане стрэсу з-за уколаў і іх наступстваў. Ці можна перайсці на таблеткі? Ці не небяспечна гэта?
Ірына Чыжэўская:
— У свеце няма адзінага меркавання, калі адмяняць прэпарат. Агульная рэкамендацыя пра самую раннюю адмену – 2 гады ўстойлівай рэмісіі, пацверджанай лабараторнымі і радыеграфічнымі метадамі даследавання. Пра стан рэмісіі мы можам казаць толькі па заканчэнні 6 месяцаў пасля апошняга абвастрэння захворвання. А далей мы вядзем адлік медыкаментознай рэмісіі. Пасля адмены прэпарата магчымае абвастрэнне хваробы, якое можа ўзнікнуць у розны перыяд часу. Пры вяртанні сімптомаў захворвання ўся тэрапія павінна быць вернутая. У свеце даказана, што падскурнае ўвядзенне прэпарата больш эфектыўнае, чым таблеткі. Але паколькі ў дзіцяці рэмісія захворвання і ваша дачка дрэнна пераносіць уколы, можна перайсці на таблеткі. Гэта не небяспечна.
Майму сыну 2,5 года. Пасля ВРВІ (быў толькі насмарк, без тэмпературы) не мог наступіць на нагу ўвечары на працягу паўгадзіны. І на наступны дзень не мог гэта зрабіць каля 3 гадзін. Пры абмацванні болю не вызначылі. Выпадак адзінкавы, пасля чарговых ВВІ такога больш не было. З чым гэта можа быць звязанае? І якія абследаванні неабходна прайсці? Таццяна
Ірына Чыжэўская:
— Адназначна адказаць складана. Але паколькі гэта быў адзінкавы выпадак, дык не варта хвалявацца. Калі гэта паўторыцца, трэба звярнуцца да рэўматолага.
Дачка з ЮРА (ювенільны рэўматоідны артрыт) – з двайнятаў. Ці ёсць рызыка захварэць у сястры-двайняткі ці ў старэйшай? Ці можна неяк папярэдзіць развіццё хваробы? Ці можна здаровым сёстрам вакцынавацца?
Ірына Чыжэўская:
— Рызыка ёсць, бо ЮРА мае генетычную схільнасць. Але гэта не значыць, што ўсе члены сям'і будуць мець гэтую хваробу. Сярод усіх дзяцей, якія назіраюцца ў нас з ЮРА, толькі два сямейныя выпадкі. Прафілактыкі не існуе. Весці здаровы лад жыцця і пазбягаць стрэсаў. Здаровым сёстрам абавязкова трэба вакцынавацца.
Рэўматычныя захворванні ў дарослых
Мне 45 гадоў. Дыягназ – рэўматоідны артрыт. Якімі сучаснымі лекамі можна замяніць метатраксат? Мне ён не падыходзіць: СКТ і так слабы. Алена
Наталля Мартусевіч:
— Можна замяніць на сульфасалазін або лефлюнаміт. Выбар прэпарата вызначаецца ўрачом і залежыць ад актыўнасці захворвання, спадарожнай паталогіі, серапазітыўнасці/серанегатыўнасці захворвання. Перад зменай метатраксату, як правіла, рэкамендуюць яго падскурны прыём, які аказвае мінімальнае ўскладненне на СКТ.
Мне 50 гадоў. Захворванне – анкілазуючы спондылаартрыт. 3-я група інваліднасці. Шэсць гадоў таму прайшоў курс лячэння рэмікейдам. Надышла рэмісія на 2 гады. Пасля новага абвастрэння ў бальніцы прызначылі хуміру. Пасля другога ўколу ўзнікла алергічная рэакцыя. Хуміру адмянілі, параілі энбрэл. Ужо каля 2 гадоў набываем яго ў Маскве за свае грошы. Дапамагае выдатна. Ці можна за кошт бюджэту атрымаць энбрэл для лячэння і куды звяртацца з гэтым пытаннем?
Наталля Мартусевіч:
— Энбрэл або любы генна-інжынерны імунабіялагічны прэпарат можа быць прызначаны пацыенту за кошт дзяржбюджэту ў сітуацыі, калі ён вычарпаў усе магчымыя спосабы лячэння дадзенага захворвання стандартнымі прэпаратамі, якія прымяняюцца пры дадзеным захворванні і паказалі неэфектыўнасць/непераноснасць. Пры гэтым у пацыента захоўваецца высокая актыўнасць захворвання або развіліся пагражальныя для жыцця ўскладненні (амілаідоз). Рашэнне прымае спецкамісія Міністэрства аховы здароўя, якая прызначаецца загадам міністэрства. Пацыент накіроўваецца на гэтую камісію па прадстаўленні галоўнага рэўматолага вобласці (г.Мінска).
Мне 36 гадоў. Біяхімія крыві паказала павелічэнне мачавой кіслаты – 371 (норма 155-357), год таму было 365. У апошнія паўгода перыядычна баліць правае калена. Калі цалкам прысядаю, хруст у адным і другім калене. Баліць паясніца, калі доўга хаджу. Я змяніла харчаванне, адмовілася зусім ад белага і чырвонага мяса, пачала больш піць вады. Праз месяц зрабіла паўторна біяхімію, мачавая кіслата – 247! Ці магчымае зніжэнне гэтага паказчыка дыетай і так хутка? Такое харчаванне павінна стаць ладам жыцця? Калена можна праверыць з дапамогай УГД ці трэба МРТ? Як часта варта кантраляваць узровень мачавой кіслаты (усе астатнія паказчыкі ў норме, антыстрэпталізін – 131, крэатынін – 65)? Ала
Наталля Мартусевіч:
— Дыета магла знізіць узровень мачавой кіслаты, паколькі яна з'яўляецца канчатковым прадуктам бялковага абмену. І зніжэнне спажывання мяса памяншае ўзровень мачавой кіслаты. Узровень 371 не з'яўляецца значным з пазіцыі ацэнкі ўзроўню мачавой кіслаты, паколькі нават пры вельмі сур'ёзных парушэннях пурынавага абмену мэтавым узроўнем у працэсе лячэння з'яўляецца ўзровень 360. 371 – можа быць расцэнены як нязначнае перавышэнне толькі пры ўмове правільнай здачы аналізу (на працягу трох дзён пацыент не павінен прымаць мясную або шмат бялковай ежы).
Адназначна, не ведаючы спадарожныя захворванні і не бачачы тып канстытуцыі, немагчыма адказаць на пытанне, ці трэба прытрымлівацца такога ладу харчавання далей. Для асоб хударлявага целаскладу ўжыванне мясной ежы, наадварот, можа быць спосабам паляпшэння самаадчування. Ідэальны варыянт – зрабіць МРТ каленнага сустава, паколькі вы атрымаеце інфармацыю пра стан субхандральнай косці і структурныя змяненні суставаў.
У мяне хвароба Стыла ў дарослых. Прымаю метылпрэднізалон. Праца часта звязаная з начнымі зменамі. Заўважыў, што горш за ўсё мне робіцца па вечарах. Калі прымаць, акрамя ранішняй дозы (4 мг), невялікую дозу метылпрэднізалону (1-2 мг) увечары, дык на наступны дзень адчуваю сябе нашмат лепей. Аднак усюды пішуць, што рэкамендуецца прымаць прэднізалон толькі раніцай. Ці магчыма ў маім выпадку прымаць невялікую дазіроўку на ноч хаця б падчас начных зменаў? Ці ўсё ж такі пазбягаць вячэрняга прыёму і ўсю дозу прымаць раніцай? Сяргей
Наталля Мартусевіч:
— Нягледзячы на тое, што класічны прыём – у максімальна раннія гадзіны, прыём невялікай дозы метылпрэднізалону ў начны час магчымы. У начны час вы не спіце – і ў вас зрушаныя біярытмы, вылучэнне сваіх гармонаў. Праца ў начны час пацыентам з хваробай Стыла непажаданая.
Праз год пасля родаў у мяне ўзнік бурсіт плечавога сустава. Дзякуючы ўрачам вострую фазу атрымалася вылечыць. Праз чатыры месяцы пасля гэтага плячо перыядычна баліць. Ці трэба мне звярнуцца па кансультацыю да рэўматолага?
Наталля Мартусевіч: Так, трэба.
Мне 53 гады. Хварэю на хранічны гламеруланефрыт з 2002 г. У апошні год пачасціўся моцны боль у галёнкаступнёвых суставах і локцях. Рэгулярна здаю аналізы крыві, яны ў межах нормы. У ЦРБ паставілі дыягназ: артрыт галёнкаступнёвых суставаў, прызначалі мелаксіпол, электрафарэз. У перыяд працэдур боль сціхае, затым праз некаторы час вяртаецца. Свайго рэўматолага ў ЦРБ няма, жыву ў маленькім пасёлку. Што параіце? Юрый
Наталля Мартусевіч:
— Параю патрапіць да рэўматолага абласнога рэўматалагічнага цэнтра, паколькі рэўматалагічная дапамога аказваецца на абласным і рэспубліканскім узроўнях.
Мне 29 гадоў. Яшчэ ў школе часта рыпелі суставы. Пасля родаў пачалі вельмі прыкметна рыпець калені, локці, кісць, галёнка. Болю няма. Ці варта звярнуцца да ўрача і да якога? Ці можна па аналізе крыві вызначыць, ці ёсць праблемы з суставамі? Чула, што жэлацін дапамагае пры хрусценні суставаў. Ці так гэта? Наталля
Наталля Мартусевіч:
— Варта звярнуцца да рэўматолага. Не заўсёды па аналізе можна вызначыць, ці ёсць праблемы з суставамі. Патрэбны агляд спецыяліста. Доказная медыцына не разглядае жэлацін у якасці лекавага сродку.
Мне 35 гадоў. У 30 зламаў нагу ў некалькіх месцах, былі аперацыі. У выніку пачалі вельмі балець усе суставы – ад пальцаў рук да галёнкаступнёвага. Іх круціць у любы час года і ў любое надвор'е. Якія ўрачы і якія аналізы неабходныя для вырашэння праблемы?
Наталля Мартусевіч:
— Калі пераломы былі пры падзенні з вышыні ўласнага цела, дык мэтазгодна выканаць дэнсітаметрыю восевага шкілета для ўдакладнення мінеральнай шчыльнасці касцей. Вынікі даследавання пакажуць мэтазгоднасць правядзення далейшага абследавання. У выпадку нармальнай мінеральнай шчыльнасці касцяной тканкі акцэнт неабходна зрабіць на немедыкаментозным метадзе лячэння (ЛФК, масаж, калі няма супрацьпаказанняў, плаванне, санаторнае лячэнне, фізіятэрапія). Паколькі ў аснове болевага сіндрому ляжыць змена нагрузкі на косці, мышцы і звязкі.
Ці звязаныя захворванні суставаў і спадчынны гемахраматоз С282Y? Як падтрымліваць суставы, якія метады і магчымасці прафілактыкі? Генадзь
Наталля Мартусевіч:
— Звязаныя. У пацыентаў з гемахраматозам значна раней развіваюцца другасны астэаартрыт (больш ранняе зношванне сустаўных храсткоў, міжпазваночных дыскаў). Гэта патрабуе карэкцыі асноўнага захворвання, працяглага прыёму сімптаматычных прэпаратаў павольнага дзеяння (хандраітыну сульфат, глюказаміну сульфат або хларыд) у выглядзе монатэрапіі ці ў камбінацыі адно з адным. Немедыкаментозныя метады: ЛФК, санаторна-курортнае лячэнне, фізіятэрапія, пераважна цеплавыя пры адсутнасці супрацьпаказанняў.
Мне 49 гадоў. Год таму пачаліся праблемы з каленам: балюча хадзіць, складана сагнуць нагу, калі прыкласці далонь – адчуваецца, што хворае калена больш гарачае за здаровае. Здымак у паліклініцы паталогіі не паказаў. Тэрапеўт прызначыла нестэроідныя супрацьзапаленчыя прэпараты, сказала прымаць іх пажыццёва. Якія дадатковыя аналізы вы параіце і куды мне звярнуцца для дадатковага абследавання? Вольга
Наталля Мартусевіч:
— Для вызначэння прычыны неабходныя: агульны аналіз крыві, біяхімічнае даследаванне крыві з абавязковым вызначэннем узроўню С-рэактыўнага бялку, агульны аналіз мачы, агляд гінеколага, УГД каленнага сустава. У выпадку адсутнасці структурных змяненняў сустава выканаць МРТ каленнага сустава. Абследаванні можна прайсці ў тэрапеўта ў паліклініцы, МРТ выконваецца ў выпадку паказанняў, як правіла, ва ўмовах стацыянара.
Баляць усе мышцы, пастаянна прымаю абязбольвальныя, пастаянна хаджу па ўрачах. Здача аналізаў і ўсё астатняе не дапамагае. Падкажыце, што рабіць, куды звяртацца? Падкажыце магчымыя прычыны або папярэдні дыягназ. Наталля Аляксандраўна, 1954 г.н.
Наталля Мартусевіч:
— Прычыны болю ў мышцах разнастайныя. Яны могуць быць выкліканыя праблемамі ў мышцах, праблемамі нервовай сістэмы, быць вынікам пабочнага дзеяння прэпаратаў, найбольш часта – статынаў (прэпараты для зніжэння ўзроўню халестэрыну). Для вызначэння прычыны трэба звярнуцца да тэрапеўта і правесці наступныя абследаванні: вызначыць узровень С-рэактыўнага бялку, крэатынфасфакіназы, узровень вітаміну D, тыратропнага гармону гіпофізу, агульны аналіз мачы на прадмет запаленчых змяненняў. Таксама трэба вывучыць пабочныя эфекты сродкаў, якія вамі прымаюцца. Пры адсутнасці зменаў у аналізах тэрапеўт накіруе вас да неўролага для выключэння неўрапатычнай прычыны болевага сіндрому.
Турбуе боль у каленях увесну і ўвосень. Ці варта наведаць рэўматолага? Калі так, з якімі абследаваннямі неабходна прыйсці? Вікторыя, 35 гадоў
Наталля Мартусевіч:
— Неабходная кансультацыя рэўматолага, паколькі некаторыя захворванні могуць пачынацца з болю ў суставах без прыпухання. Трэба выканаць агульны аналіз крыві, біяхімічнае даследаванне, узровень С-рэактыўнага бялку, агульны аналіз мачы і агляд гінеколага. Да агляду гінеколага трэба прайсці імуналагічнае даследаванне і вызначыць АСЛ-О, антыцелы да цыклічнага цытрулініраванага пептыду, РФ (рэўматоідны фактар).
Ці варта давяраць прэпарату Інстафлекс (разрэкламаванаму ў інтэрнэце) для лячэння артрыту/артрозу? Аксана Міхайлаўна
Наталля Мартусевіч:
— Не варта, паколькі інфармацыя ў інтэрнэце з нагоды гэтых лекаў – фейк. Міністэрства антыманапольнага рэгулявання пры выяўленні дадзенай інфармацыі закрывае сайт. Нягледзячы на гэта, перыядычна рэклама ўзнікае ізноў.
Рэўматолагі адказваюць на вашыя пытанні. Частка 2
Рэўматолаг пра артралгію, хваробу Бехцерава, кісты Бэйкера. Частка 3
Фота – Яўген Крэч.
