Ці могуць балець суставы ад сульфасалазіну? Якія абследаванні трэба прайсці, каб ўстанавіць дыягназ «сіндром гіпермабільнасці суставаў»? Падкажыце, як лячыць кісты Бэйкера?
На пытанні чытачоў пра рэўматычныя захворванні адказала Наталля Мартусевіч, галоўны пазаштатны рэўматолаг Міністэрства аховы здароўя, дацэнт кафедры кардыялогіі і ўнутраных хваробаў БДМУ, к.м.н. Пачатак – тут і тут.
Кансультацыя рэўматолага
Пра лекавую тэрапію
Мне 41 год. Дыягназ – хвароба Бехцерава. Базавыя прэпараты (сульфасалазін, метатраксат) не дапамагаюць. Ці ёсць у краіне ў продажы сапраўды дзейсны прэпарат для лячэння дадзенай хваробы? Аляксандр
Наталля Мартусевіч:
— Пры паражэнні восевага шкілета і наяўнасці спандыліту прэпаратамі выбару з'яўляюцца нестэроідныя супрацьзапаленчыя прэпараты, якія прымаюцца доўга, часам гадамі. У выпадку неэфектыўнасці тэрапіі, прагрэсавання захворвання разглядаецца пытанне пра прызначэнне генна-інжынернай імунабіялагічнай тэрапіі. Мэтазгоднасць прызначэння вызначаецца працягласцю, актыўнасцю захворвання, наяўнасцю ўскладненняў. Рашэнне прымаецца спецыяльнай камісіяй Міністэрства аховы здароўя.
Ці ёсць сэнс спалучэння біялагічных прэпаратаў з метатраксатам, і праз пэўны час пачынаецца эфект лячэння секукінумабам? Ці выкарыстоўваюць у Беларусі лячэнне такімі прэпаратамі са сродкаў дзяржбюджэту (маю на ўвазе інгібітары інтэрлейкіна-17а ці фактару некрозу пухліны-альфа і г.д.) пры лячэнні М45 (анкілазуючы спандыліт)? Крысціян, 22 гады.
Наталля Мартусевіч:
— Пры анкілазуючым спандыліце з уцягваннем у працэс толькі пазваночніка прызначэнне біялагічнай тэрапіі ажыццяўляецца без камбінацыі са стандартнымі базіснымі прэпаратамі. Спалучэнне з метатраксатам, сульфасалазінам ды іншымі прэпаратамі адбываецца толькі ў тым выпадку, калі ўцягнутыя перыферычныя суставы. Прэпаратамі першай лініі для гэтага захворвання з'яўляюцца нестэроідныя супрацьзапаленчыя прэпараты. Калі яны не прыносяць эфекту, які ацэньваецца па пэўных індэксах, можа разглядацца пытанне пра прызначэнне інгібітараў фактару некрозу пухліны-альфа (за кошт сродкаў дзяржбюджэту). Гэтае пытанне вырашае спецыяльная камісія Міністэрства аховы здароўя па прадстаўленні галоўнага рэўматолага вобласці (г.Мінска). Гэта залежыць ад актыўнасці, працягласці, ускладненняў захворвання.
Пытанне пра ўжыванне інтэрлейкіна-17а разглядаецца ў выпадку неэфектыўнасці інгібітараў фактару некрозу пухліны-альфа, якія з'яўляюцца прэпаратамі першай лініі ў гэтай сітуацыі.
Ці могуць балець суставы ад сульфасалазіну? Ці можна зацяжараць пры прыёме сульфасалазіну? Якія наступствы для плода? Калі нельга зацяжараць, дык колькі часу чакаць яго вываду з арганізма? Ці могуць захворванні суставаў быць прычынай замерзлай цяжарнасці?
Наталля Мартусевіч:
— Суставы, як правіла, ад прыёму сульфасалазіну балець не могуць. Гэта базавы прэпарат, які купіруе запаленне і, такім чынам, пры назапашванні ў арганізме зменшыць боль. Яго эфектыўнасць ацэньваецца праз тры месяцы. Гэты лекавы сродак можна прымаць падчас цяжарнасці і ў пасляродавы перыяд, зацяжараць таксама можна. Пры цяжарнасці, якая не развіваецца, ці выкідышы неабходнае абследаванне ў акушэра-гінеколага і правядзенне абследавання на наяўнасць АФС, які можа ляжаць у аснове вышэйпаказанага стану.
У мяне сістэмная чырвоная ваўчанка (СЧВ) і антыфосфаліпідны сіндром (АФС). Як можна здаваць кантрольныя аналізы без шпіталізацыі? Ці магчыма легчы на абследаванне ў 9 КГБ, калi па месцы жыхарства я адношуся да іншай бальніцы? Яніна
Наталля Мартусевіч:
— Калі ў паліклініцы няма рэўматолага, вас павінны накіраваць альбо ў міжраённы рэўматалагічны цэнтр, альбо ў Мінскі дыягнастычны цэнтр, дзе вы можаце правесці паўнавартаснае абследаванне, у тым ліку – вызначыць узровень антынуклеарных антыцелаў. У выпадку ўзнікнення складаных сітуацый, ускладненняў, адсутнасці карэкцыі і кантролю над цячэннем захворвання, як правіла, складаных пацыентаў накіроўваюць на кансультацыю і шпіталізацыю ў Мінскі навукова-практычны цэнтр хірургіі, транспланталогіі і гематалогіі (былая 9 КГБ). У астатніх выпадках пацыенты назіраюцца і шпіталізуюцца па месцы жыхарства.
Мужу 37 гадоў, дыягназ СКВ у спалучэнні з АФС 2 ст. актыўнасці, піядэрмія. Усе аналізы – без клінічных сімптомаў. Якія органы больш за ўсё могуць пацярпець? Ці магчымая перадача захворвання дзецям?
Наталля Мартусевіч:
— СКВ у спалучэнні з АФС – часцей гэта хранічны варыянт цячэння захворвання, які з'яўляецца найбольш спрыяльным. Пры СКВ могуць пашкоджвацца многія органы, галоўным чынам – ныркі. АФС пры адсутнасці поўнай карэкцыі можа выклікаць схільнасць да тромбаўтварэння. Непасрэдна СКВ у спадчыну перадаецца рэдка, часцей перадаецца схільнасць да развіцця аўтаімунных захворванняў (рэўматычных і нерэўматычных). Так, у бацькі, хворага на СКВ, можа нарадзіцца дачка, у якой разаўецца рэўматоідны артрыт або сістэмны склероз. Аднак гэта не абавязкова. У шэрагу выпадкаў нават пры наяўнасці спадчыннай схільнасці захворванне не развіваецца. Шмат у чым рызыкі развіцця захворвання зніжаюцца пры захаванні здаровага ладу жыцця.
Пра пастаноўку дыягназу
Мне 44 гады. З 2015 года пачаліся праблемы з суставамі на кісцях абедзвюх рук, урач у паліклініцы ставіць дыягназ «артрыт», рэўматолаг – псарыяз, які распачынаецца, улічваючы нетыповы стан суставаў адносна ўзросту. У абодвух выпадках урачы прызначылі сітуацыйнае лячэнне: таблеткі, мазі. Дзе можна атрымаць кансультацыю? Бо боль з кожным месяцам усё мацней, адбываецца дэфармацыя пальцаў.
Наталля Мартусевіч:
— Вам неабходна паўторна звярнуцца да рэўматолага, бо з цягам часу з'яўляюцца новыя сімптомы, якія могуць дапамагчы больш дакладна вызначыць дыягназ і прызначыць базісную тэрапію.
У чэрвені 1993 г. раптам узнікла захворванне «гемарагічны васкуліт», скурна-сустаўная форма, цячэнне з рэцыдывам толькі ў лютым 1994 г. Атрымалася купіраваць працэс (ад прыёму гармонаў адмовіўся). Зараз 45, дадзеным захворваннем урачоў не турбаваў, бо «высыпанні» трымаюцца 2-3 дні, за такі тэрмін да рэўматолага не дабрацца. Хацелася б даведацца пра далейшыя наступствы дадзенага захворвання. Канстанцін
Наталля Мартусевіч:
— Для пачатку трэба высветліць, ці сапраўды ў вас гемарагічны васкуліт. Пры адсутнасці лячэння, як правіла, ён не працякае так, як вы яго апісваеце. Магчымы варыянт лейкацытакластычнага васкуліту, гэта значыць ізаляванага паражэння сасудаў скуры, якое мае спрыяльны прагноз і лечыцца ў дэрматолагаў.
З 10 гадоў мяне турбуе боль у суставах. Дыягназ: «Парушэнне развіцця злучальнай тканкі: сіндром гіпермабільнасці суставаў». Аднак ніякіх спецыфічных абследаванняў не праводзілася, дыягназ быў пастаўлены, як я разумею, па знешніх прыкметах. Па лабараторных абследаваннях рэўматоідны артрыт выключаны. Якія абследаванні трэба прайсці, каб сапраўды ўстанавіць дыягназ «сіндром гіпермабільнасці суставаў»? Ці трэба здаваць генетычны аналіз?
Наталля Мартусевіч:
— Сіндром гіпермабільнасці суставаў можна ўстанавіць на прыёме ў рэўматолага ці тэрапеўта, правёўшы спецыяльныя тэсты. Генетычны аналіз для гэтага здаваць не трэба.
Ужо 3 месяцы турбуе ламота ў суставах ва ўсім целе, тэмпература 37. Аналізы на рэўмафактар, С-рэактыўны бялок і анты-ccp у норме. Што параіце здаць/абследаваць яшчэ? Кацярына
Наталля Мартусевіч:
— Ламота ў суставах называецца артралгічным сіндромам або артралгіяй. Артралгічны сіндром падзяляецца на запаленчы (звязаны з развіццём мінімальнага запалення ў суставах як следства наяўнасці ачагоў хранічнай інфекцыі або быць пачаткам рэўматычнага захворвання) і не запаленчы. Апошні, хутчэй за ўсё, мае месца ў вашым выпадку, паколькі асноўны маркер запалення – С-рэактыўны бялок – у вас у норме. Вам неабходна звярнуцца да рэўматолага, які правядзе абследаванне і выявіць прычыны гэтага сіндрому.
Мне 25 гадоў. Якія наступствы можна чакаць з прыроджанай дысплазіяй (візуальна гэта не праяўляецца)? Нядаўна з-за болю ў калене (заняткі ў зале) мне паставілі астэаартоз. Ці звязана гэта? Кацярына
Наталля Мартусевіч:
— Дысплазія тазасцегнавых суставаў – фактар рызыкі развіцця астэаартрыту тазасцегнавых суставаў. Трэба разбірацца, ці баліць гэта каленны сустаў або ідзе ірадыяцыя з тазасцегнавага сустава. Таму мэтазгодна паказацца рэўматолагу або траўматолагу.
Мне 44 гады, рост 190, вага 107. Улетку забалеў сустаў на левай ступні, потым уся правая ступня. Дыягназ – артрыт неўстаноўленай формы (абследуюся далей). Ці можа быць падагра пры нармальным узроўні мачавой кіслаты (аналізы здаваў у дынаміцы ліпень-верасень 5 разоў, у тым ліку ў перыяд вострай фазы)? Ці можа быць падагра ці рэактыўны артрыт на правай ступні (аналіз мачавой кіслаты 28.08.19 – 354 мкмоль/л, 30.08.19 – 388 мкмоль/л) праз 10 дзён пасля лячэння левай ступні (курс аркоксію, дыклафенаку, мазі НПВП + укол Дыпраспан у/м + дыета)? Ці можа хранічны танзіліт на фоне стрэптакокавай інфекцыі быць прычынай майго артрыту, прапіў курс Лебела? З кастрычніка боль мяне не турбуе, перастаў кульгаць. Ці можа наступіць станоўчы эфект, у тым ліку ад выкарастання настойкі і мазяў на аснове шабельніку балотнага? Якія варыянты далейшага лячэння і развіцця падзей у маім выпадку? Васіль
Наталля Мартусевіч:
— Па клінічным апісанні прыпуханне ступні падобнае да падагры. Аднак падагра не можа развівацца на фоне нармальнага ўзроўню мачавой кіслаты. З улікам таго, што вы 5 разоў здавалі ўзровень мачавой кіслаты, у міжпрыступны перыяд паказчыкі былі ў норме, дыягназ падагры, нягледзячы на залішнюю масу цела, малаверагодны. Сярод магчымых варыянтаў: рэактыўны артрыт, што пацвярджае той факт, што курс Лебела даў эфект. Танзіліт у гэтай сітуацыі малаверагодны. Яшчэ магчымы псарыятычны артрыт, калі ў родзе ў кагосьці ёсць псарыяз. У выпадку аднаўлення болевага сіндрому мэтазгодна паказацца рэўматолагу, пазначыць, што быў эфект ад прыёму антыбіётыка, здаць аналізы мачы (трохшклянкавая проба) на прадмет выяўлення персістуючай інфекцыі.
Шабельнік балотны не вырашае праблему, ён дапамагае пры мінімальных запаленчых зменах. Пры наяўнасці рэальнага рэўматычнага захворвання неабходная тэрапія, накіраваная на прычынны фактар і механізм развіцця захворвання.
Мне 37 гадоў. Праца сядзячая. У апошнія пару гадоў турбуе ныючы боль у суставах пры доўгім сядзенні, які паступова нарастае. Дапамагае выпростванне нагі, пры гэтым адбываецца шчаўчок у суставе, і боль адразу сыходзіць на пэўны час. На рэнтгенаграме прыкметаў артрозу няма. Здараецца, што пасля сну каленныя суставы гарачыя навобмацак, некалькі дзён моцна храбусцяць і баляць пад нагрузкай. Прысутнічае непрыемнае цягнучае пачуццё па задняй частцы абедзвюх ног ад ягадзіц да лыткі. Пры доўгай хуткай хадзе адчуваю змены ў кровазвароце каленных суставаў, узнікае паколванне вакол іх. Да якога ўрача мне звярнуцца і якія абследаванні прайсці? Павел
Наталля Мартусевіч:
— Мэтазгодна выканаць УГД суставаў для выключэння менісцыту або ўнутрысустаўных траўматычных змяненняў, на што можа паказваць шчаўчок у суставах, і затым паказацца траўматолагу-артапеду. Калі ў працэсе абследавання не будзе выяўлена структурных змяненняў у суставе (надрываў, разрываў меніскаў, звязак), для высвятлення прычыны трэба звярнуцца да рэўматолага.
Пра метады лячэння
Каля дзесяці гадоў таму, у 20-гадовым узросце, урачы дыягнаставалі ў мяне рэўматычныя хваробы мітральнага клапана. У анамнэзе хранічны танзіліт у стадыі кампенсацыі. Зусім нядаўна рэўматолаг заўважыла, што пры маіх захворваннях за некалькі гадзін да любога аператыўнага медыцынскага ўмяшання (нават перад выдаленнем зуба) мне неабходна прымаць антыбіётыкі. Чым абумоўленая гэтая неабходнасць? Пры якіх медыцынскіх умяшаннях гэта трэба рабіць і ў якіх дозах?
Наталля Мартусевіч:
— Рэўматолаг абсалютна граматна рэкамендавала вам пры выдаленні зуба ды іншых умяшаннях (пастаноўка катэтара, дыягнастычныя маніпуляцыі на брушной поласці) праводзіць антыбіётыкапрафалактыку, паколькі зменены клапанны апарат, у прыватнасці, мітральны клапан, з'яўляецца фактарам рызыкі развіцця інфекцыйнага эндакардыту. Любое ўмяшанне прыводзіць да бактэрыяміі – перамяшчэння мікробаў у кроватокі, і, адпаведна, павялічваецца рызыка асядання мікробаў на змененых структурах клапана. Від антыбіётыка вызначаецца характарам умяшання (выдаленне зуба, цыстаскапія, лапараскапія і інш.). Антыбіётык прымаецца да маніпуляцыі і пасля ў адпаведнасці з пратаколам прафілактыкі інфекцыйнага эндакардыту. Гэтымі ведамі валодаюць тэрапеўты і рэўматалогі. Таму перад маніпуляцыяй вы павінны пракансультавацца з імі.
Падкажыце, як лячыць кісты Бэйкера? Вольга
Наталля Мартусевіч:
— Існуюць два метады. 1. Кісты Бэйкера пунктуюць у выпадку, калі яны не старыя і кансістэнцыя вадкасці ў іх няшчыльная, каб можна было дастаць яе з дапамогай шпрыца. У гэтай сітуацыі ў сустаў уводзіцца гарманальны прэпарат, які прыбірае запаленчы працэс. Таксама высвятляецца прычына, ці няма ў аснове рэўматычнага захворвання. 2. Хірургічны метад (выдаленне кісты): ён паказаны ў выпадку велізарнай кісты з пагрозай разрыву і калі яна сціскае нервовы пучок і выклікае развіццё болю або фарміраванне кантрактуры (вымушанае становішча сустава, калі яго немагчыма цалкам выпрастаць).
Мне 48 гадоў, звярнуўся ў паліклініку са скаргай на абмежаванне рухаў правага пляча і звязаныя з гэтым болевыя адчуванні. На падставе УГД-абследавання плечавых суставаў былі ўстаноўленыя дыягназы: тэндыніт сухажылляў падлапатачнай і надвоснай мышцаў, сінавіт правага плечавага сустава, тэнасівіт доўгай галоўкі двухгаловай мышцы пляча справа, астэаартоз плечавых і ключычна-акраміяльных суставаў. Урач прызначыў ін'екцыі дыпраспану і алфлутопу. Якія вашы рэкамендацыі для эфектыўнага лячэння гэтых захворванняў? Ці магчымае выкарыстанне негарманальных прэпаратаў? Віталь
Наталля Мартусевіч:
— Тое, што вы апісваеце, – гэта дэгенерацыйнае паражэнне вярчальнай манжэты пляча. Па ўсёй верагоднасці, у вас парушаная пастава і плечавыя суставы выведзеныя наперад. У гэтым нефізіялагічным становішчы няправільна працуюць мышцы і звязкі, якія круцяць плечавы сустаў, што прыводзіць да паражэння сухажылляў, звязак з развіццём запалення і часам да надрываў і разрываў. З існуючых метадаў найбольш эфектыўны – увядзенне дыпраспану (гарманальны прэпарат) пад кантролем УГД. З іншых метадаў: увядзенне пад кантролем УГД прэпарата нізкамалекулярнай гіялуронавай кіслаты, што спрыяе паляпшэнню мікрацыркуляцыі і, як следства, функцыі суставаў. Гэтыя сродкі адносяцца да негарманальных.
Фота эксперта – Яўген Крэч.
