На пытанні чытачоў адказала Ніна Ахмед, галоўны навуковы супрацоўнік лабараторыі рэканструктыўна-аднаўленчай хірургіі і анкамамалогіі РНПЦ анкалогіі і медыцынскай радыялогіі імя М.М.Аляксандрава, доктар медыцынскіх навук, дацэнт, анколаг вышэйшай кваліфікацыйнай катэгорыі, прафесар кафедры анкалогіі БелМАПА.
Пра фактары рызыкі
Ці можа моцны ўдар грудзей выклікаць рак малочнай залозы? Калі так, ці можна не хвалявацца, калі удар быў дзевяць гадоў таму?
Сам па сабе удар грудзей не можа выклікаць РМЗ. Але калі ўжо была пухліна ў малочнай залозе вельмі малых памераў у пачатковым стане і ніякімі метадамі дыягностыкі не вызначалася, дык траўма можа справакаваць яе рост. Калі ўдар быў 9 гадоў таму, хвалявацца дакладна не варта.
У сям'і былі выпадкі раку малочнай залозы. Я здала тэст на генетычную схільнасць – вынік станоўчы, выяўленая мутацыя ў гене BRCA2. Як часта і якога спецыяліста варта наведваць?
Від абследаванняў залежыць ад узросту пацыента. Жанчынам 50-69 гадоў (незалежна ад таго, выяўленая мутацыя ў гене ці не) неабходна выконваць рэнтгенаўскае даследаванне грудзей (мамаграфію) з інтэрвалам 1 раз у два гады. Да 50 гадоў дастаткова выконваць УГД грудзей і лімфатычных вузлоў падпахавай, над-, падключычнай абласцей. У пэўных выпадках па паказаннях выконваецца МРТ малочных залозаў. Паказанні да ўсіх відаў абследаванняў вызначае ўрач, наведваць якога неабходна 1 раз на год. Наяўнасць мутацый у генах BRCA1 і BRCA 2 не сведчыць пра тое, што чалавек абавязкова захварэе. Яны толькі могуць казаць пра схільнасць да захворвання на РМЗ альбо на рак яечнікаў. Таму абследавацца пэўным асаблівым чынам неабходнасці няма. Наяўнасць у сям'і выпадкаў РМЗ альбо раку яечнікаў (2 сваячкі першай ступені сваяцтва па мацярынскай лініі) – фактар рызыкі. Гэта проста трэба ведаць і не забывацца наведваць урача штогод.
Чытала, што пры генетычнай схільнасці рызыка развіцця раку павялічваецца ў 11 разоў, але, магчыма, ніколі і не з'явіцца. Што можа справакаваць хваробу?
Хваробу могуць справакаваць розныя стрэсы, парушэнні ў працы імунітэту, збой гарманальнай сістэмы. Зараз фактары рызыкі, якія адназначна могуць быць штуршком да захворвання, не ўстаноўленыя. Але самыя-самыя – гэта наяўнасць 2-х сваячак першай ступені сваяцтва па матчынай лініі, якія хворыя, і/або наяўнасць у жанчыны атыповай гіперплазіі малочных залозаў.
З-за спецыфічнай будоўлі саскоў дзіця не ўзяло грудзі, даводзілася сцэджваць малако і карміць з бутэлечкі. Фізічнае ўздзеянне на грудзі на працягу года пры сцэджванні малака ўручную – фактар рызыкі?
Не, гэта не з'яўляецца фактарам рызыкі развіцця РМЗ.
Як аборты ўплываюць на рак малочнай залозы?
Негатыўна. Гэта каласальны гарманальны стрэс для арганізма, які можа неспрыяльна адбіцца на здароўі жанчыны і справакаваць розныя захворванні.
Ці праўда, што ў людзей з цукровым дыябетам 2-га тыпу рызыка развіцця РМЗ вышэйшая? І ці ёсць навуковыя дадзеныя пра карысць адмовы ад цукру для прафілактыкі і рэцыдываў РМЗ?
Зараз не ўстаноўлена, што ў пацыентаў з цукровым дыябетам павышаная рызыка развіцця злаякаснага новаўтварэння малочнай залозы. Гэтак жа, як і няма даследаванняў пра карысць адмовы ад цукру для прафілактыкі РМЗ і яго рэцыдываў.
Ці можа экстракарпаральнае апладненне справакаваць РМЗ?
Дадзеных пра тое, што ЭКА можа справакаваць РМЗ, зараз няма.
Раней лічылася, што РМЗ – гэта супрацьпаказанне да цяжарнасці. Цяпер падыход да магчымасці нараджэння дзяцей пасля перанесенага РМЗ істотна змяніўся. Да прыкладу, наш РНПЦ сумесна з РНПЦ «Маці і дзіця» распрацаваў навукова-даследчы праект, у рамках якога плануецца распрацоўка тэхналогіі захавання фертыльнай функцыі жанчынам, у якіх дыягнаставаны РМЗ, каб пасля завяршэння лячэння яны змаглі нарадзіць дзяцей.
Па сусветных навуковых дадзеных лічыцца, што пры 1-2-й стадыях захворвання можна нараджаць дзяцей праз тры гады пасля праведзенага лячэння, пры 3-й стадыі – праз 5 гадоў пры ўмове, што арганізм цалкам здаровы.
Калі РМЗ выяўляецца падчас цяжарнасці, дык маецца магчымасць гэтую цяжарнасць захаваць і паспяхова лячыць жанчыну, не зрабіўшы ніякай шкоды яе дзіцяці.
У маёй бабулі ў познім узросце быў рак вульвы. Гэта павышае рызыку развіцця ў мяне РМЗ?
Наяўнасць раку вульвы ў бабулі не павышае рызыку развіцця РМЗ ва ўнучкі. Паводле міжнародных рэкамендацый, самая высокая рызыка развіцця РМЗ узнікае ў выпадках:
- калі РМЗ і/альбо рак яечнікаў быў у 2-х сваячак першай ступені сваяцтва па матчынай лініі;
- пры наяўнасці атыповай гіперплазіі малочнай залозы (перадраку).
Ці сапраўды малая колькасць родаў – фактар рызыкі развіцця анкапаталогіі?
Гэта неістотны фактар рызыкі.
Амаль адразу пасля груднога выкормлівання мне паставілі дыягназ РМЗ. Ці магло гэта адбіцца на здароўі майго дзіцяці?
Не магло. На сёння няма аб'ектыўных доказаў, што гэта неяк можа пашкодзіць здароўю дзіцяці.
Пра сімптомы і дыягностыку
Мне 31 год, цяжарнасцяў не было. Некалькі месяцаў таму з'явіўся кароткачасовы «прастрэльваючы» боль у адной малочнай залозе. Не залежыць ад цыклу, проста перыядычна «стрэльне» на некалькі секунд і адпускае. Бывае, літаральна кожную гадзіну, бывае, тыдзень не турбуе. Пры гэтым знік перыядычны боль у грудзях, звязаны з мастапатыяй. На УГД бачныя невялікія кісты і фібраадэнома ў абедзвюх залозах, быццам нічога асаблівага. Пралактын 700 мМЕ/л, макрапралактын 24%. Мяне палохае менавіта рэзкі характар болю, адсутнасць цыклічнасці і аднабаковая лакалізацыя. Гэта трывожны сімптом? Чытала, што злаякасныя ўтварэнні на пэўных этапах могуць «маскіравацца» пад кісту ці фібраадэному і можна страціць час. Гэта так?
Магчыма, у вас кістозная мастапатыя, якая і выяўляецца болевым сіндромам у малочнай залозе. Паталагічныя змены неўралагічнага характару таксама могуць выяўляцца болем у грудзях. Магчыма, ёсць якія-небудзь змены ў грудной поласці. Неабходна прайсці грунтоўнае абследаванне. Магчыма, спатрэбіцца пункцыйная біяпсія ўтварэнняў у малочнай залозе, якiя вызначаюцца пры УГД. Завочна, не бачачы пацыента, складана даць дакладныя рэкамендацыі. Раю наведаць урача.
Ці можа запаленне лімфатычнага вузла пад пахай на працягу 2-3 месяцаў быць першым званочкам РМЗ?
Калі запалены падпахавы лімфатычны вузел, трэба абавязкова наведаць урача, выканаць мамаграфію, УГД малочных залозаў і рэгіянальных лімфатычных вузлоў. Таксама трэба разумець, што вузел у падпахавай вобласці можа быць прычынай захворванняў не толькі малочнай залозы, але і шчытападобнай залозы, органаў грудной клеткі, іншых органаў.
Якія абследаванні і калі праводзіць, якія аналізы здаваць для выяўлення раку на ранніх стадыях і іншых праблемаў у рабоце малочнай залозы?
Жанчынам да 50 гадоў – УГД малочных залозаў і рэгіянальных лімфатычных вузлоў, 50-69 гадоў – мамаграфія 1 раз у два гады. МРТ малочных залозаў – па паказаннях. Гэта найбольш эфектыўныя метады для выяўлення раку на ранніх стадыях.
Чытала, што можа сустракацца бясследнае знікненне злаякасных пухлінаў малочнай залозы без лячэння. Ці так гэта?
Адказ на гэтае пытанне не можа быць адназначным. У цэлым, трэба разумець, што РМЗ можа расці вельмі павольна: ад моманту з'яўлення злаякаснай пухліны да яе клінічнай праявы можа прайсці некалькі гадоў і нават дзясяткаў гадоў. Часцей за ўсё гэта назіраецца ў пацыентаў з люмінальным А тыпам раку, які характарызуецца высокай гарманальнай адчувальнасцю, адмоўнай гіперэкспрэсіяй анкабялку Her2neu і нізкай праліфератыўнай актыўнасцю пухліны. З іншага боку, існуюць злаякасныя пухліны, для якіх характэрныя «вокамгненны» рост і неадчувальнасць да лячэння (інфламаторны РМЗ, саркома малочнай залозы).
Пра аперацыі
Ці мае значэнне размяшчэнне пухліны для прыняцця рашэння, ці выдаляць адну з грудзей цалкам? І калі пухліна размешчаная каля саска, гэта паказанне да радыкальнай мастэктаміі?
Сёння рэканструктыўна-пластычная хірургія развітая настолькі цудоўна, што размяшчэнне пухліны ў малочнай залозе не мае такога прынцыповага значэння, як раней. Калі пухліна знаходзіцца ў зоне соска, можна выканаць падскурную мастэктамію без захавання саскова-арэалярнага комплексу, гэта значыць захаваць скурна-тлушчавы запас тканак, каб затым аднавіць грудзі. У выпадках, калі пасля аперацыі скуры засталося недастаткова, устанаўліваецца экспандар, які расцягвае скуру да неабходнага памеру. Потым экспандар дастаецца і ўстанаўліваецца грудны імплант. Магчымае выкарыстанне ўласных тканак пацыента.
Ці магчымая органазахавальная аперацыя пры мультыцэнтрычным (некалькі ачагоў) раку малочнай залозы?
Раней лічылася, што немагчыма захоўваць малочную залозу, нават пры побач размешчаных пухлінах. Зараз падыходы змяніліся. Так, вядучыя міжнародныя спецыялісты ў галіне дыягностыкі і лячэння рэзектабельнага РМЗ (Міжнародная панэль экспертаў Sant Gallen) лічаць, што можна захаваць грудзі пры мультыфакальным і мультыцэнтрычным росце пухлінаў. Галоўнае, каб былі чыстымі краі рэзекцыі. Я выконваю такія органазахавальныя аперацыі пры мультыцэнтрычным росце пухлінаў і нават пры побач размешчаных мікракальцынатах паталагічнага тыпу. Аперацыі праходзяць паспяхова, рэцыдываў захворвання няма.
У якіх выпадках магчымыя органазахавальныя аперацыі?
Пры 0 і 1 стадыях РМЗ органазахавальныя аперацыі – гэта стандарт хірургічнага лячэння ва ўсім свеце. Таму так важна праходзіць мамаграфію своечасова, каб дыягнаставаць захворванне на ранніх стадыях. Больш за тое, пры адсутнасці дадзеных паражэння рэгіянальных лімфатычных вузлоў поўную лімфадэнактамію рабіць не трэба. Выконваецца мінімальная аперацыя – біяпсія сігнальнага лімфатычнага вузла. Калі вартавыя лімфатычныя вузлы, якія першымі рэагуюць на з'яўленне пухліны ў малочнай залозе, не пашкоджаныя, дык астатнія лімфатычныя вузлы выдаляць падчас аперацыі не трэба.
У кожным канкрэтным выпадку ўсё вырашаецца індывідуальна. Для прыняцця рашэння праводзяцца марфалагічныя і рэнтгеналагічныя даследаванні. Галоўны крытэрый – чысты край рэзекцыі падчас аперацыі.
Якія рэканструктыўныя аперацыі і каму робяць пасля поўнага выдалення грудзей?
Праводзяцца розныя віды аперацый: устанаўліваюцца штучныя імпланты альбо выкарыстоўваюцца ўласныя тканкі пацыента. Адна з магчымасцяў карэкцыі грудзей – фетграфтынг – выкарыстанне тлушчавай тканкі пацыента.
Магчымая аднамомантавая рэканструктыўная аперацыя, калі выдаляецца адна з грудзей і тут жа аднаўляецца. Але калі пасля выдалення пухліны неабходнае правядзенне пасляаперацыйнага апраменьвання, тады лепей выканаць адтэрмінаваную рэканструкцыю. Від і аб'ём аперацыі ўрач вызначае ў кожным канкрэтным выпадку індывідуальна. Абавязкова ўлічваецца жаданне пацыента.
Ці можна рабіць уколы ботаксу пасля радыкальнага лячэння раку малочнай залозы?
Можна. Няма доказаў таго, што ботакс можа з'явіцца прычынай узнікнення РМЗ.
Пасля лячэння РМЗ якія кантрольныя аналізы і даследаванні праходзіць і з якой перыядычнасцю?
Пасля заканчэння спецыяльнага лячэння на працягу першых двух гадоў жанчыны назіраюцца кожныя 3 месяцы, з 3-га па 5-ы год – 1 раз у 6 месяцаў, затым 1 раз у год пажыццёва. Назіранне ажыццяўляецца ў абласных і міжраённых анкалагічных дыспансерах па месцы жыхарства.
Пры кожным наведванні неабходныя агляд анколага, гінеколага, УГД малочных залозаў і рэгіянальных зон.
Пры прызначэнні тамаксіфену перад пачаткам яго прыёму неабходна выканаць эндавагінальнае УГД. Кантроль за станам эндаметрыю ажыццяўляецца раз у 6 месяцаў.
УГД органаў брушной поласці і таза выконваецца раз у 6 месяцаў на працягу першых 2-х гадоў, затым раз у год.
Рэнтгеналагічнае даследаванне органаў грудной клеткі, мамаграфію неабходна выконваць раз на год.
Жанчынам, якія прымаюць інгібітары араматазы з мэтай кантролю за шчыльнасцю касцяной тканкі рэкамендуецца 1 раз у 2 гады выконваць дэнсітаметрыю.
У выпадку з'яўлення прыкметаў развіцця лімфедэмы неабходная кансультацыя рэабілітолага.
Пра фібраадэному і мастапатыю
Мне 44 гады. Ёсць перыядычныя затрымкі менструацыі, адна з грудзей балела каля 2-х месяцаў. Пралактын у кастрычніку быў 747, у чэрвені 306. У красавіку пачаўся боль у грудзях. На якія гармоны трэба здаць аналізы, калі абвастрылася двухбаковая фіброзная мастапатыя? УГД у чэрвені было ў норме, вузлоў няма, мастадынон прымаю, боль прайшоў у чэрвені. Як доўга трэба прымаць мастадынон? Ці абавязковая гармонатэрапія ў гэтым узросце?
Значэнні пралактыну могуць мяняцца. Калі яны не адпавядаюць рэферэнтным значэнням, абавязкова патрэбная кансультацыя эндакрынолага.
Каб вызначыць гарманальны гамеастаз жаночага арганізма, неабходна здаць аналізы і вызначыць узроўні гармонаў адэнагіпофізу: фалікуластымулюючы, лютэінізуючы, пралактын, а таксама ўзроўні гармонаў яечнікаў і наднырачнікаў: эстрадыёл, прагестэрон. Прычым гарманальныя профілі неабходна вызначыць 3 разы на працягу аднаго месяца – ва ўсе фазы аварыяльнага цыклу.
Працягласць прыёму мастадынону і неабходнасць прыёму гармоназамяняльных лекавых сродкаў у кожным выпадку вызначаецца індывідуальна пры абавязковым аглядзе пацыента. Неабходна рэгулярна назірацца ва ўрача.
У 2014 годзе быў РМЗ 2 А стадыя, аперацыя, прамянёвая і гарманальная тэрапія. У 2019 г. на УГД выявілі фіброзна-жалезістую мастапатыю з участкамі склеразуючага адэнозу ў левай з грудзей. Наколькі гэта небяспечна?
Мастапатыя і склеразуючы адэноз не з'яўляюцца небяспечным станам. Ужо 2020 год, таму неабходна наведаць урача і выканаць усе неабходныя абследаванні для ацэнкі дынамікі ўтварэнняў, якiя вызначаліся ў 2019 г.
Ці магчыма, што мастапатыя выяўляецца толькі на УГД, хаця не вызначаецца навобмацак?
Так, часам мастапатыя ніяк сябе не выяўляе пры пальпацыі і вызначаецца толькі пры УГД.
Ці кажа наяўнасць фібраадэномаў пра тое, што ёсць схільнасць да раку? Ці заўсёды іх трэба выдаляць?
Фібраадэнома можа існаваць некалькі гадоў, ніяк сябе не выяўляючы клінічна. Аднак гэтая пухліна можа павялічвацца ў памерах, рабіцца злаякаснай. Выдаленне фібраадэномы залежыць ад яе памеру, узросту жанчыны. Калі пацыенту 40-45 гадоў, трэба абавязкова выдаляць, бо ў гэтым узросце высокая рызыка злаякаснасці. У больш маладым і больш сталым узросце гэта не так небяспечна. Пры множным фібраадэнаматозе неабходная кансультацыя эндакрынолага, каб выключыць мікраадэному гіпофізу.
Чула, што калі выдаліць фібраадэному, дык на яе месцы абавязкова вырасце іншая. Гэта так? Ці існуюць у Беларусі зберагальныя метады выдалення фібраадэномаў, каб грудзі не пацярпелі?
Пасля выдалення фібраадэномы на яе месцы звычайна нічога не з'яўляецца.
Зберагальныя метады выдалення фібраадэномаў існуюць. Гэта перш за ўсё мінімальныя і анатамічна непрыкметныя хірургічныя доступы для выдалення фібраадэномы і магчымасць выкарыстання абсталявання, прызначанага для вакуумнай біяпсіі ўтварэнняў у малочных залозах «Мамотам».
Ці праўда, што пры грудным выкормліванні фібраадэномы могуць рассмактацца?
Такія выпадкі ў клінічнай практыцы назіраюцца. Фібраадэномы могуць знікаць пасля родаў з прычыны перабудовы гарманальнага фону жанчыны, незалежна ад груднога выкормлівання.
На мамаграме знайшлі ачаговае ўтварэнне аваіднай формы памерамі 1,1x0,6 см (кіста/фібраадэнома?). BI-RADS3. Наколькі гэта небяспечна і што рабіць? Імунаферментны паказчык крыві НЕ-4 роўны 47 пры норме 62-104. Што гэта значыць? Ці можна атрымаць кансультацыю асабіста ў вас у Цэнтры?
Усё залежыць ад узросту пацыента, дынамікі развіцця ўтварэнняў, даўнасці іх выяўлення, вынікаў марфалагічнага даследавання, атрыманага пры пункцыйнай біяпсіі. Магчыма, гэта кіста, магчыма, фібраадэнома, а магчыма, і якое іншае ўтварэнне. Абавязкова трэба выканаць пункцыйную біяпсію гэтага ўтварэння і паглядзець пад мікраскопам, якія там клеткі. Яшчэ трэба выканаць УГД малочных залозаў і рэгіянальных зон. Калі ўтварэнне не вызначаецца пры пальпацыі, дык біяпсія выконваецца пад кантролем УГД.
Каб запісацца да нас на прыём, у тым ліку і да мяне, трэба патэлефанаваць у кол-цэнтр РНПЦ: +375 (17) 389-99-00, 389-99-10.
Ці перарастаюць дабраякасныя пухліны грудзей у злаякасныя?
Так, таму і рэкамендуецца абавязкова выдаляць усе ўтварэнні ў малочнай залозе, якія вызначаюцца пры пальпацыі.
Фота – Віталь Гіль.
