Як адрозніць мультысістэмны запаленчы сіндром ад іншых захворванняў? Чаму лячэнне мультысістэмнага запаленчага сіндрому не можа праходзіць у амбулаторных умовах, а патрабуе знаходжання пацыента ў аддзяленні анестэзіялогіі і рэанімацыі стацыянара?
Ці ёсць магчымасць прафілактаваць ускладненне? Усю самую актуальную інфармацыю журналіст інфармацыйнага партала Здаровыя людзі даведалася падчас гутаркі з загадчыцай кафедры дзіцячых інфекцыйных хваробаў БДМУ, д.м.н, прафесарам Аксанай Раманавай.
Аксана Мікалаеўна, мультысістэмны запаленчы сіндром – гэта ўскладненне, асацыяванае выключна з COVID-19 інфекцыяй?
Магчыма, такое захворванне было і раней. Але вызначэнне «педыятрычны мультысістэмны запаленчы сіндром» (MIS-C) з'явілася пасля пачатку эпідэміі COVID-19 і сёння асацыяванае толькі з новай каранавіруснай інфекцыяй. Па сутнасці, гэта анамальны імунны адказ на вірус SARS-CoV-2.
Пра яго загаварылі ў сакавіку мінулага года, калі ва Усходняй Англіі былі зафіксаваныя першыя выпадкі MIS-C у дзяцей. Тады ж урачы заўважылі агульнасць клінічных асаблівасцяў сіндрому з хваробай Кавасакі, вірусным сэпсісам, сіндромам таксічнага шоку. Што яго адрознівала, дык гэта больш старэйшы ўзрост дзяцей, у якіх дыягнаставаўся MIS-C, і ліхаманка звыш 3-х дзён. Іншыя клінічныя прыкметы – сып, кан'юктывіт, хэйліт і г.д. – з'яўляюцца, як правіла, пазней.
Праз месяц, у красавіку 2020-га, вучоныя і ўрачы з французскага педыятрычнага шпіталя, дзе таксама аднымі з першых былі зарэгістраваныя выпадкі MIS-C, выказалі думку, што ў развіцці сіндрому бярэ ўдзел не толькі каранавірусная інфекцыя. Адэнавірус, энтэравірус, інфекцыйны монануклеёз таксама могуць абцяжарваць цячэнне MIS-C. Таму пры падазрэнні на сіндром важна абследаваць пацыента на ўсе вірусныя і бактэрыяльныя інфекцыі.
Мультысістэмны запаленчы сіндром развіваецца пераважна ў постінфекцыйным перыядзе альбо яго можна расцэньваць як частку вострага перыяду хваробы?
У літаратуры MIS-C апісваецца больш усё ж такі як постінфекцыйнае ўскладненне. І на вопыце работы з такімі пацыентамі мы таксама схіляемся да гэтай высновы.
Першае дзіця з MIS-C у Беларусі было зарэгістраванае ў маі мінулага года. Да гэтага часу на базе дзіцячай гарадской інфекцыйнай бальніцы г.Мінска, напрыклад, прайшлі лячэнне 48 дзяцей. Толькі ў аднаго з іх было падазрэнне на сіндром у спалучэнні з вострай каранавіруснай інфекцыяй, але пасля MIS-C не пацвердзіўся.
Тым не менш, у краінах ЕС і ЗША былі выпадкі ўзнікнення сіндрому на фоне вострай інфекцыі. Напрыклад, па дадзеных даследавання амерыканскага Цэнтра па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC) з удзелам 570 дзяцей з MIS-C, праведзенага метадам статыстычнага мадэлявання, у 30% дзяцей сіндром спалучаўся з цяжкім вострым COVID-19.
Разам з тым, у большасці дзяцей з MIS-C без прыкметаў вострай інфекцыі пры абследаванні былі выяўленыя антыцелы да SARS-CoV-2 пры наяўнасці адмоўнага ПЦР-тэсту на COVID-19. Гэта сведчыць пра перанесенае раней захворванне бессімптомна альбо ў лёгкай форме.
Напрыклад, бацькі 67% дзяцей з MIS-C, пралечаных у дзіцячай інфекцыйнай бальніцы, толькі пры паступленні дзіцяці ў стацыянар і пасля правядзення аналізаў даведваліся, што той перанёс каранавірусную інфекцыю. Гэта, дарэчы пра тое, што цяжар цячэння COVID-19 ніяк не ўплывае на рызыку развіцця мультысістэмнага запаленчага сіндрому.
На працягу якога часу пасля COVID-19 часцей за ўсё развіваецца мультысістэмны запаленчы сіндром?
Праз 2-3 тыдні пасля піку каранавіруснай інфекцыі. Але ў літаратуры ўжо з'явіліся выпадкі, калі MIS-C развіўся і праз 5 тыдняў, і нават праз 16. Але мы можам абапірацца на тыя назіранні, якія атрымалі на ўласным вопыце: праз 2-3 тыдні пасля росту захворвання COVID-19 адзначаецца ўздым MIS-C.
Карэляцыя паміж павелічэннем колькасці выпадкаў пацверджанай COVID-19 інфекцыі і мультысістэмным запаленчым сіндромам даказаная. Таму, улічваючы надыходжанне ў Беларусі трэцяй хвалі каранавіруснай інфекцыі, насцярожанасць урачоў педыятрычнага профілю і бацькоў у дачыненні да гэтага ўскладнення ў дзяцей мае першараднае значэнне.
Ці можна казаць пра канкрэтныя прычыны развіцця MIS-C? Ці ёсць перадумовы для гэтага (індывідуальныя асаблівасці дзіцяці, наяўнасць хранічных захворванняў, вага, узрост і г.д.)?
На жаль, гэтае пытанне пакуль не мае адназначнага адказу. Мультысістэмны запаленчы сіндром можа з аднолькавай верагоднасцю развіцца як у дзяцей з хранічнымі захворваннямі, так і без іх. Вяртаючыся да вопыту дзіцячай інфекцыйнай бальніцы... Усе дзеці, якія паступілі на лячэнне з MIS-C, не мелі спадарожнай паталогіі.
У адзіным выпадку, які скончыўся смяротна (снежань 2020-га), у хлопчыка была выяўлена паталогія сэрца, якая, калі б не COVID-19, магчыма, ніяк не праявіла б сябе ў будучым. У міжнароднай статыстыцы падобныя дадзеныя: 70% дзяцей з MIS-C былі раней саматычна здаровыя.
Але калі разглядаць найбольш распаўсюджаныя спадарожныя захворванні з тых, што адзначаліся, дык можна вылучыць атлусценне (17%) і астму (9%). З асаблівасцяў, па дадзеных CDC, вялікую схільнасць да развіцця MIS-C мае раса.
Так, афраамерыканцы і лацінаамерыканцы хварэюць часцей, у астатніх верагоднасць на парадак ніжэйшая. Большасць складаюць хлопчыкі (каля 60%) ва ўзросце 8-11 гадоў. Гэта тое, пра што сёння можна казаць з пэўнай доляй упэўненасці.
Так, ёсць разуменне, што MIS-C – гіперімунны адказ на вірус, падобны да хваробы Кавасакі, сіндрому актывацыі макрафагаў і сіндрому вызвалення цытакінаў. На антыцелы да новай каранавіруснай інфекцыі, якія ў дадзеным выпадку адыгрываюць ролю аўтаантыцелаў і правакуюць анамальную рэакцыю.
Сёння ўжо даказана, што MIS-C адрозніваецца імуналагічна і ад хваробы Кавасакі, і ад каранавіруснай інфекцыі... Але чаму ён развіваецца, якія канкрэтныя прычыны – гэта пытанне будучага. Пандэмія COVID-19 працягваецца, а таму імунолагі яшчэ скажуць сваё апошняе слова, і, я думаю, мы атрымаем адказы на многія пытанні.
На якія клінічныя сімптомы і дыягнастычныя маркеры трэба звяртаць увагу педыятру на амбулаторным прыёме, каб не прапусціць MIS-C? Якая далейшая тактыка яго дзеянняў пры падазрэнні, калі яно ўзнікла?
Крытэрыі вызначэння MIS-C дакладна пералічаныя ў рэкамендацыях СААЗ і CDC.
Калі сцісла, дык першараднае значэнне маюць дзіцячы ўзрост, ліхаманка больш за 3 дні на фоне прыёму гарачкапаніжальных (тэмпература 38,5-39⁰С), супадзенне 2-х клінічных прыкметаў: вострыя страўнікава-кішэчныя сімптомы (ваніты, дыярэя, боль у жываце), сып, нягнойны кан'юктывіт, галаўны боль, запаленне слізістых і г.д.
Асноўныя крытэрыі насцярожанасці ў лабараторных і інструментальных даследаваннях: маркеры перанесенай COVID-19 (наяўнасць імунаглабулінаў ImG), павышаныя маркеры запалення, прыкметы каагулапатыі, лімфыцытапенія, змены на ЭКГ...
Самае галоўнае для педыятра на амбулаторным прыёме: не баяцца накіраваць пацыента ў стацыянар. Калі ёсць хаця б некалькі пералічаных супадзенняў ці хаця б ліхаманка, лепей не рызыкаваць. Не трэба прызначаць дадатковыя аналізы – гэта толькі зацягне час.
Па меры таго, як ідзе прагрэсаванне тэмпературы, дзеці з MIS-C пачынаюць мець патрэбу ў кіслародзе (гэта таксама адна з адметных яго прыкметаў). А вынікі даследаванняў, праведзеных у Швейцарыі і Францыі, паказваюць, што ўсе дзеці, шпіталізаваныя з MIS-C, мелі пашкоджанні сэрца, кардыягенны шок...
Гэта значыць, дзеці з мультысістэмным запаленчым сіндромам – гэта апрыёры пацыенты стацыянараў. У ЕС і ЗША да 80% з іх праходзяць лячэнне ў аддзяленнях анестэзіялогіі і рэанімацыі. У нас у Беларусі – усе 100%.
Пры MIS-C крытычна важна вызначыцца з дыягназам на працягу сутак і прызначыць адэкватнае лячэнне.
Гэта звязана з магчымымі наступствамі MIS-C ажно да смяротнага зыходу?
Безумоўна, чым раней пачатае лячэнне, тым больш у дзіцяці шанцаў не мець ніякіх цяжкіх наступстваў для здароўя.
Але, трэба сказаць, у мультысістэмнага запаленчага сіндрому прагнозы, як правіла, спрыяльныя. Так, у свеце ёсць зарэгістраваныя выпадкі лятальнага зыходу. Спачатку, як толькі з'явіліся першыя пацыенты з MIS-C, яны складалі 2,1%. Зараз па дадзеных CDC – 1,4%, па еўрапейскіх дадзеных – 1,7%.
Нездарма MIS-C класіфікуецца як ускладненне, спалучанае з развіццём станаў, што пагражаюць жыццю. Пры адсутнасці адэкватнай тэрапіі MIS-C небяспечны развіццём каранарытаў, якія пасля прыводзяць да інфарктаў. Але трэба разумець, што цяжар наступстваў напрамую залежыць ад насцярожанасці ў адносінах да гіперзапаленчага сіндрому, правільнай дыягностыкі, адэкватнага і своечасовага лячэння.
Пасля перанесенага MIS-C у 20% дзяцей можа захоўвацца зніжэнне функцыі левага жалудачка. Але потым паступова функцыя аднаўляецца. У Беларусі ўсім дзецям з MIS-C пасля акрыяння паказаны дыспансерны нагляд у дзіцячых кардыёлагаў, правядзенне ЭКГ, УГД-даследаванне сэрца.
У чым заключаецца тэрапія пацыентаў з MIS-C?
Падкрэслю яшчэ раз: перш, чым прызначыць тэрапію, трэба быць упэўненым у дыягназе. MIS-C часам досыць складана дыягнаставаць з-за падабенства да хваробы Кавасакі, таксічнага шоку, бактэрыяльнага сэпсісу (сэпсіс-шоку). Тактыка лячэння пры гэтых станах адрозніваецца.
Таму і пастаноўка дыягназу MIS-C, і лячэнне патрабуюць мультыдысцыплінарнага падыходу. Гэта заўсёды каманда спецыялістаў педыятрычнага профілю, у якую ўваходзяць інфекцыяніст, кардыёлаг, рэаніматолаг, рэўматолаг і, калі ёсць, гематолаг і імунолаг.
Што тычыцца непасрэдна тэрапіі пры MIS-C, яна патрабуе прызначэння вялікіх дозаў імунаглабулінаў, другая лінія – метылпраднізалон.
Між іншым, дзякуючы нашым рэаніматолагам атрымалася распрацаваць камбінаваную тэрапію, якая паказала высокую эфектыўнасць пры лячэнні мультысістэмнага запаленчага сіндрому: спалучэнне нізкіх дозаў глюкакортыкастэроідаў і высокіх дозаў імунаглабулінаў.
Гэтыя прэпараты працуюць менавіта ў камбінацыі, а не паасобку. У нядаўнім аглядзе французскіх вучоных таксама была адзначаная эфектыўнасць такога тэрапеўтычнага падыходу.
47 нашых пацыентаў з 48 атрымлівалі менавіта камбінаванае лячэнне. Сёння паспяхова лечаць MIS-C у дзяцей у Брэсцкай абласной дзіцячай бальніцы, у Магілёве, Гомелі.
Ці дарэчы казаць аб прафілактыцы мультысістэмнага запаленчага сіндрому?
Калі б прычыны, па якіх развіваецца MIS-C, былі дакладна вядомыя, тады аб прафілактыцы казаць было б прасцей. Сёння ўніверсальных рэкамендацый няма. MIS-C – рэдкае ўскладненне, і развіваецца далёка не ва ўсіх. Разам з тым, усе дзеці пасля перанесенай каранавіруснай інфекцыі знаходзяцца на дыспансерным уліку, праз месяц здаюць ААК (агульны аналіз крыві), робяць электракардыяграму.
У гэтым ёсць пэўны сэнс. Але пакуль гэта не з'яўляецца гарантам таго, што мы зможам прадбачыць і папярэдзіць развіццё MIS-C. Галоўнай прафілактыкай застаецца насцярожанасць урачоў і бацькоў да любых праяваў нездароўя ў дзіцяці, своечасовая шпіталізацыя і адэкватная тэрапія.
